重症胰腺炎的诊断与治疗

重症胰腺炎的诊断与治疗AP的病因、病理变化、分型、分期？SAP的诊断及评估（临床评估标准及CT评估标准）？SAP的并发症、鉴别诊断？ASC的诊断及治疗？重症胰腺炎治疗策略（早期CVVH的治疗意义）？手术治疗时机？问题：第2页,共84页，2024年2月25日，星期天第3页,共84页，2024年2月25日，星期天

病因胆道疾病暴饮暴食、过度饮酒十二指肠液返流创伤因素胰腺微循环障碍高血脂症、高钙血症等其他因素第4页,共84页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸高脂血症→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成

Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释 放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明第5页,共84页，2024年2月25日，星期天高脂血症胰腺炎TG>11.3mmol/L高风险AMS升高不明显发病率上升第6页,共84页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查白细胞计数炎症因子淀粉酶脂肪酶淀粉酶、内生肌酐清除率比值急性胰腺炎第7页,共84页，2024年2月25日，星期天影像学检查B超评估胆道系统结石是否为其病因CT最佳影像学检查MRCP显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于CT第8页,共84页，2024年2月25日，星期天

增强CT第9页,共84页，2024年2月25日，星期天可以辅助诊断了解胰腺有无坏死以及坏死的范围过早的检查可能低估坏死的范围，须动态观察增强后胰腺坏死表现为未强化的低密度区（40HU以下）脂肪坏死增强后表现为胰腺周围、肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区出现“气泡征”提示感染的存在可发现残余的感染可以作为病情严重程度的评估建议定期行CECT（1周）增强CT扫描是最佳的影像诊断方法第10页,共84页，2024年2月25日，星期天CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT第11页,共84页，2024年2月25日，星期天CT严重程度分级A级：正常胰腺—0分B级：胰腺局部或弥漫肿大—1分C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出—2分D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚—3分E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿—4分A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。CT坏死程度评分小于30%—2分小于50%—4分大于50%—6分CTSI：严重程度评分+坏死程度评分大于6分为重症胰腺炎CT严重指数（CTSI)第12页,共84页，2024年2月25日，星期天临床表现症状腹痛、腹胀恶心、呕吐黄疸发热休克和多器官功能衰竭第13页,共84页，2024年2月25日，星期天

临床体征腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少轻型急性胰腺炎第14页,共84页，2024年2月25日，星期天

临床体征体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Cullen征、Grey-Turner征腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：（低钙血症）重型急性胰腺炎第15页,共84页，2024年2月25日，星期天

脐周围皮肤青紫Cullen征第16页,共84页，2024年2月25日，星期天

两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Grey-Turner征第17页,共84页，2024年2月25日，星期天各种评定标准都有优、缺点，应综合考虑Ranson,Glasgow入院初期即可评定，相对简单兼顾了年龄因素注重实验室检查指标评定有时限性APACHEII考虑了年龄和既往健康状态可实时评估相对繁琐不是胰腺炎专用，未包括胰腺炎局部情况判定方法的评价第18页,共84页，2024年2月25日，星期天CTSI反应胰腺周围局部情况与胰腺炎严重程度相关性好对指导外科治疗很有帮助没有反应病理生理情况JSS简便涵盖了临床症状，实验室检查，胰腺局部情况未考虑年龄和慢性疾病等情况判定为重症的有可能为轻症第19页,共84页，2024年2月25日，星期天临床表现：寒战，持续发热，心率增快，腹膜刺激征血液化验：白细胞，中性粒细胞升高，CRP升高内毒素检测血培养CT或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查感染性胰腺坏死的诊断第20页,共84页，2024年2月25日，星期天表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第21页,共84页，2024年2月25日，星期天表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+C第22页,共84页，2024年2月25日，星期天表9-3BalthazarCT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区第23页,共84页，2024年2月25日，星期天

并发症表现：假性囊肿4—6W形成，如6周不吸收→引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A第24页,共84页，2024年2月25日，星期天确诊

淀粉酶（脂肪酶）≥3倍特征性的CT急性胰腺炎特征性腹痛、体征第25页,共84页，2024年2月25日，星期天诊断SAP是指AP伴有脏器功能障碍，出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHEⅡ评分≥8；BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。

第26页,共84页，2024年2月25日，星期天

轻型胰腺炎80％，预后好。重型急性胰腺炎死亡率达20%。分为Ⅰ型、Ⅱ型。临床分型第27页,共84页，2024年2月25日，星期天

分型重症急性胰腺炎

暴发性急性胰腺炎Ⅱ型：合并器官功能障碍Ⅰ型：不合并器官功能障碍第28页,共84页，2024年2月25日，星期天临床上病情极其凶险定义为SAP发病后72小时出现下例之一肾功能衰竭呼吸衰竭败血症凝血功能障碍严重全身炎症反应综合征早期重症急性胰腺炎（暴发性SAP)第29页,共84页，2024年2月25日，星期天病程分期急性反应期全身感染期残余感染期发病至2周左右发病2周至2月左右发病2-3月后第30页,共84页，2024年2月25日，星期天分期全病程可分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有两期，有的有三期。

1．急性反应期自发病至2周，常可有休克、呼吸衰弱、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。

2．全身感染期2周～2个月以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。

3．残余感染期时间为2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅第31页,共84页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞急性心肌梗死第32页,共84页，2024年2月25日，星期天内科治疗A手术治疗C微创治疗B治疗第33页,共84页，2024年2月25日，星期天日本急性胰腺炎治疗指南JHepatobiliaryPancreatSurg(2006)13:61–67第34页,共84页，2024年2月25日，星期天中国急性胰腺炎诊治指南（草案）第35页,共84页，2024年2月25日，星期天胆源性胰腺炎第36页,共84页，2024年2月25日，星期天对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作为两个对立面，但应提倡手术的“创伤微型化”(miniaturizationoftrauma)的新观念

应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点，选择适当时机和适当的手术

治疗第37页,共84页，2024年2月25日，星期天多学科的综合治疗最具临床经验的外科医师—

决策ICU医师—液体管理，器官功能支持外科医师—手术清创，引流管理内镜医师，介入医师—各种非手术治疗措施感染、营养—重要，贯穿治疗全过程治疗重点SIRS,MODS:ICU坏死性胰腺炎，坏死感染:外科ACS：ICU,外科专科ICU？治疗第38页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素使用生长抑素的疗效营养支持和治疗一般治疗措施第39页,共84页，2024年2月25日，星期天SAP一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加感染部位坏死组织感染（感染性胰腺坏死）胰腺脓肿假性囊肿感染微生物种类（肠道菌为主）阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌阳性球菌：粪球菌真菌混合感染更常见抗生素使用种类广谱胰腺组织中浓度高推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深SAP抗生素使用第40页,共84页，2024年2月25日，星期天预防性使用抗生素的作用还有争论很多RCT研究不支持预防性应用抗生素Antibioticprophylaxisisnotprotectiveinsevereacutepancreatitis:asystematicreviewandmeta-analysisNadimS.Jafri，etalTheAmericanJournalofSurgery(2009)197,806-813预防性使用抗生素对SAP的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用，对预防非胰腺的感染有一定作用。第41页,共84页，2024年2月25日，星期天不仅仅是营养支持，也是治疗的手段营养治疗减轻炎症反应调节免疫（immunonutrition）促进细胞、组织、器官快速康复营养第42页,共84页，2024年2月25日，星期天急性期液体复苏后，内环境稳定，循环稳定后即可开始TPN20kcal/kg30kcal/kg

脂代谢正常可给予脂肪乳补充谷氨酰胺脂肪乳:大豆油鱼油橄榄油TPN+EN营养第43页,共84页，2024年2月25日，星期天禁食肠粘膜萎缩，损伤肠道细菌移位SIRS,感染，MODS强调早期急性期，肠道功能恢复，无ACS即可开始推荐使用鼻-空肠喂养，少量报道鼻-胃喂养也是安全的阶段、序贯方式EN第44页,共84页，2024年2月25日，星期天胆源性胰腺炎非手术胆道引流腹腔灌洗持续血液净化疗法动脉灌注疗法特殊治疗措施第45页,共84页，2024年2月25日，星期天EarlyEndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyVersusConservativeManagementinAcuteBiliaryPancreatitisWithoutCholangitisAMeta-AnalysisofRandomizedTrialsMaximS.Petrov，etal.AnnSurg2008;247:250–257Conclusion:Inthismeta-analysis,earlyERCPinpatientswithpredictedmildandpredictedsevereABPwithoutacutecholangitisdidnotleadtoasignificantreductionintheriskofoverallcomplicationsandmortality不主张早期ERCP胆道引流第46页,共84页，2024年2月25日，星期天早期成功行ERCP，一半的病例未发现胆管结石60%的病例，胆管梗阻可以在48小时内自行缓解有急性胆管炎的情况可考虑施行ERCP,发现结石可行EST，ENBD48-72小时梗阻无解除考虑胆道引流早期不建议开腹行胆道引流第47页,共84页，2024年2月25日，星期天腹腔灌洗是SAP初期的一个有效治疗方法Ranson在最初在临床应用腹腔灌洗可以去除腹腔内有毒物质及炎性介质可以作为血液净化的一种方法可以在床旁开展方法：局麻脐下切口，直视下切开各层，插入导管入盆腔实施：腹膜透析液约2L灌注，留置30分钟后回收；间断施行，每日可反复进行10余次，可持续一周腹腔灌洗第48页,共84页，2024年2月25日，星期天类似于腹腔灌洗腹腔内大量腹水，腹压高时可选用全麻下脐下切口建立气腹，插入监视镜，右上腹插入冲洗吸引器，全腹腔灌洗，至冲洗液清亮。盆腔，上腹保留引流，术后根据引流情况进行引流或灌洗。引流液减少后一周内拔除。腹腔镜下灌洗引流第49页,共84页，2024年2月25日，星期天动脉灌注早期血管造影在CT上诊断为坏死的区域仍有血流根据血管造影结果，选择合适的动脉（体尾部坏死脾动脉，胰头部选择GDA,SMA,CHA)保留导管灌注胰酶抑制剂，抗生素灌注可在胰腺局部达到较高的浓度对减少感染性胰腺坏死有一定效果持续血液滤过等血液净化疗法，有报告称能去除血液中的炎性因子治疗第50页,共84页，2024年2月25日，星期天SAP不能按一般的急腹症处理—过早的手术可能会得到相反的结果SAP一味采用保守治疗以至于过度保守甚至极度保守—可能会延误病情，失去最佳的治疗时机甚至失去手术的机会，不可取SAP应该是外科-内科-ICU等多学科综合治疗模式重症急性胰腺炎的外科治疗措施第51页,共84页，2024年2月25日，星期天治疗原则：无感染时宜保守治疗，合并感染时行坏死组织清除+引流外科干预的目的、方式用什么方法解决什么问题？腹腔、腹膜后高压：腹腔灌洗，腹膜后引流感染性胰腺坏死：坏死清除，引流胰腺脓肿，腹腔脓肿：引流消化道瘘，腹腔出血等合并症的外科治疗第52页,共84页，2024年2月25日，星期天发病早期，炎症、渗出向胰外广泛、快速的扩展此时可能尚无感染，胰腺和胰周组织坏死尚不完全虽然经过积极的ICU治疗，效果不明显甚至恶化常有严重的SIRS和重要器官功能损害腹腔压力显著升高，间接测压大于25cmH2O；腹膜后大量渗出，液体积聚，组织水肿形成腹膜后高压腹腔、腹膜后高压第53页,共84页，2024年2月25日，星期天治疗目的：减压腹腔高压促进肠道排气，消除肠道水肿—中药？腹腔内大量渗出—引流，腹腔镜灌洗，腹腔持续灌洗等腹膜后高压CT引导下腹膜后置管引流以穿刺置管为指引，腹膜后切开减压第54页,共84页，2024年2月25日，星期天第55页,共84页，2024年2月25日，星期天左侧肾前间隙到达胰腺体尾区通路右侧肾前、经十二指肠达胰头区通路脾胃韧带达小网膜通路脊柱旁达肠系膜根部区通路第56页,共84页，2024年2月25日，星期天胰腺脓肿多发生在病程后期表现为厚壁包裹的脓液，坏死组织不多治疗相对简单，一般不需手术可采用超声或CT引导下的穿刺置管引流胰腺脓肿，腹腔脓肿处理第57页,共84页，2024年2月25日，星期天胰腺坏死组织感染后死亡率极高是造成SAP后期死亡的主要原因预防：胰腺动脉灌注抗生素和生长抑素可以预防坏死部位发生感染，并能减少胰腺坏死的进展临床上有败血症的表现，CRP持续升高，CT可有气泡征，确诊需细针穿刺一旦确诊，考虑手术，方式为坏死清除+引流感染性胰腺坏死的外科处理第58页,共84页，2024年2月25日，星期天TimingofSurgicalInterventioninNecrotizingPancreatitis.MarcG.H.Besselink,etal.ArchSurg.2007;142(12):1194-1201手术时机的选择第59页,共84页，2024年2月25日，星期天延期手术死亡率低于早期手术发病后2周手术优于发病3天内手术发病4周后手术手术比发病2周死亡率更低发病4周后坏死完全，更易彻底清除，出血等并发症更低手术时机问题第60页,共84页，2024年2月25日，星期天7月30日CT第61页,共84页，2024年2月25日，星期天第62页,共84页，2024年2月25日，星期天第63页,共84页，2024年2月25日，星期天第64页,共84页，2024年2月25日，星期天第65页,共84页，2024年2月25日，星期天第66页,共84页，2024年2月25日，星期天第67页,共84页，2024年2月25日，星期天小切口切开，电视监视镜下清创，引流经引流管窦道软质镜：胆道镜冲洗硬质镜：清创引流经预先放置的引流管道，扩张后硬质镜清创引流关键点通路的设计时机的选择操作的手感微创方法第68页,共84页，2024年2月25日，星期天创伤小，病人痛苦小，可反复操作并发症发生率低治疗效果满意不能同时处理腹腔内并发症不能处理胆道需要改进器械优缺点第69页,共84页，2024年2月25日，星期天出血消化道瘘，消化道梗阻并发症处理第70页,共84页，2024年2月25日，星期天重视先兆出血血管造影首先施行腹腔干造影肠系膜上动脉造影脾动脉造影腹膜后动脉造影（腹主动脉）肠上造影延长造影时间显示门静脉系统出血或血管异常（假性动脉瘤）钢丝圈栓塞或覆膜支架第71页,共84页，2024年2月25日，星期天静脉性出血，创面大量渗血——难！手术止血。敷料填塞死亡率高第72页,共84页，2024年2月25日，星期天

内科治疗其它中药治疗抑制胰液分泌及活性营养支持抗生素应用液体复苏血液滤过1234567Formoracle第73页,共84页，2024年2月25日，星期天

液体复苏动态监测中心静脉压、肺毛细血管契压、红细胞比容指导补液液体负平衡的出现提示病情逆转正平衡量及持续时间：反映病情严重程度正平衡持续6.1±2.4天，第一个死亡高峰全身毛细血管渗漏综合征液

体

正

负

平

衡第74页,共84页，2024年2月25日，星期天

抗生素的应用重症胰腺炎死亡病例80％与感染有关“第二次打击”学说根据不同病期选用预防性或治疗性抗生素药物选择：①对细菌有较好的杀菌效应。②能通过血胰屏障。③在胰腺中能达到治疗浓度。有效药物：3代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、喹诺酮、甲硝唑等。

第75页,共84页，2024年2月25日，星期天

真