蛛网膜下腔出血李建南

蛛网膜下腔出血李建南*病人资料：邬光辉男26岁11床**现病史：缘于2012年7月1日许，工作中不慎自高空（约27米）坠落致伤，伤及头部及胸部等部位，伤后立即昏迷，呼之不醒，叫之不应，双侧外耳道流血，肢体肌张力高，阵发头痛，伴呕吐，意识障碍两小时余。伤后入我科治疗，复查头颅及胸部CT平扫示：1、蛛网膜下腔出血2、右顶后部软组织肿胀3、左侧筛窦内高密度影4、双侧乳突似见低密度线影5、两肺肺挫伤6、左侧第12肋、右侧第10肋骨折7、右侧肱骨头及双侧肩胛骨骨折8、胸11、12左侧横突及腰1、2左侧横突骨折9、双侧多根肋骨呈双边改变，诊断为：脑干损伤、双侧中颅窝底骨折、双肺挫伤、局限性癫痫等，入院后予以脱水、止血、抗炎、促醒、营养神经等治疗，并行气管切开，住院期间，患者出现中枢性低钠血症、中枢性尿崩症、肺部感染、消化道应激性溃疡、局限性癫痫发作等情况发生，给与相应治疗，效果尚好。经过积极治疗，患者体温基本正常，头部创口愈合良好，脑脊液耳漏停止，低钠血症控制，中枢性尿崩症逐渐好转，胸腔积液减少，肺部感染控制，局限癫痫发作频率明显减少。因劳保原因周转出入院。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天第3页,共26页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血(SAH),病名，是指蛛网膜下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天第5页,共26页，2024年2月25日，星期天病理血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎(病毒性脑膜炎)反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。第6页,共26页，2024年2月25日，星期天第7页,共26页，2024年2月25日，星期天第8页,共26页，2024年2月25日，星期天临床表现（一）头痛与呕吐

（二）意识障碍和精神症状（三）脑膜刺激征

（四）其它临床症状：

如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

第9页,共26页，2024年2月25日，星期天第10页,共26页，2024年2月25日，星期天临床特点

蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。

2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血的护理

第12页,共26页，2024年2月25日，星期天主要内容护理目标护理诊断护理措施健康教育护理目标护理诊断护理措施健康教育第13页,共26页，2024年2月25日，星期天护理目标减轻病人疼痛生活需要得到满足减少潜在并发症的发生(再出血、脑梗死、脑疝）获得疾病的相关知识并积极配合护理第14页,共26页，2024年2月25日，星期天护理诊断1）、有意识的改变：与脑出血刺激脑膜以及脑水肿有关2）、昏迷及意识障碍：与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关3）、发热:与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关4）、自理能力缺陷5）、便秘：与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关6）、再出血危险：动脉瘤和动脉畸形引起7）、潜在肺部感染：长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。8),营养失调：低于机体需要量。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施1、颅内高压、头痛的护理（1）绝对卧床休息，一般为4~6周，以减低颅内压，并给予病人主动或被动肢体活动每日2--3次，每次15--20分钟（2）床头抬高15~30°，不宜用枕头，减少误吸（3）使用降压药和镇静止痛药第16页,共26页，2024年2月25日，星期天3、密切观察生命体征(1)体温：发热一般在出血后2~3天发生，对于中枢性发热，应及时采用物理降温,大动脉处放置冰袋，50％酒精或温水擦浴（注意观察效果和反应，同时避免冻伤。体温降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕）(2)血压：应保持在150-160/90-100mmHg左右(3)出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口第17页,共26页，2024年2月25日，星期天4、防褥疮的发生用气垫床、勤翻身，每2小时翻身一次，扣背一次，检查皮肤情况，并按摩骨突部位及受压部位皮肤第18页,共26页，2024年2月25日，星期天2、昏迷及意识障碍的护理（1）对于昏迷期或烦躁的病人加用床栏，使用约束带，防止坠床（2）勤巡视病房，观察病情变化：应特别注意观察瞳孔、头痛、呕吐、血压等的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告医生，并配合抢救。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天5、保持大小便通畅（1）做好解释工作，使其在床上大小便，多给予患者粗纤维食物，多食蔬菜，多饮水（2）给予腹部按摩（3）若出现便秘，嘱咐患者不要用力，给予缓泻剂，如开塞露或肥皂水灌肠（4）昏迷病人，留置导尿，保持尿管通畅和外阴部的清洁，杜绝打折，反流，牵拉。每日行膀胱冲洗2次，尿道口护理2次，每两周更换尿袋管1次，避免尿路感染及排尿困难。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天6、饮食护理（1）保证营养供给，以质软、营养丰富、易消化的食物为主，牛奶、瘦肉、鱼、粥类等（2）少量多餐，进食勿过饱，避免生冷、煎炸、硬固之品（3）经口进食有困难，可经鼻饲管进行鼻饲，为保证营养供给，可将瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，调味后，用搅拌机打成流食，进行鼻饲（做好口腔护理，每周更换鼻饲管1次）（4）每日最少有两次饮食为咸食，以避免出现低钠血症第21页,共26页，2024年2月25日，星期天7、心理护理蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解，消除患者紧张恐惧心理，积极配合治疗。第22页,共26页，2024年2月25日，星期天8、防止并发症发生保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。咳痰不畅时，可给予叩背，手握成碗状，自下而上、由外到内、沿肺底到肺尖和气管的走向，扣打背部，使气流震动肺部，松动痰液，以利咳出，必要时可先给予雾化吸入再叩背第23页,共26页，2024年2月25日，星期天第24页,共26页，2024年2月25日，星期天9、恢复期的护理

（1）根据病人的自理能力制定自理活动计划。（2）帮助偏瘫病人进行