CT影像学对IPA的诊疗新思考

CT影像学对IPA的诊疗新思考黄文杰广州军区陆军总医院Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014侵袭性真菌感染诊断手段和面临的困境1-3真菌的血培养组织培养/病理非无菌体液培养真菌抗原检测肺部影像学HRCT真菌生长需要2-7天，念珠菌的敏感率在20-50%之间，曲霉的阳性率小于<5%通常不易获得（如会导致死亡，和出血）；较低的阳性率，敏感性为40-70%霉菌肺泡灌洗液的敏感率为40-60%/尿液和呼吸道分泌物的定植确证为侵袭性曲霉菌病的患者中超过50%的患者BALF培养和血清GM试验仍为阴性1.BoualemSendid,PhD.6thTIMM2013inDenmark2.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-43,2008肺部是真菌感染最常见的侵袭器官侵袭性真菌感染患者相对于定植表现出更多的肺部浸润和X-ray的恶化3.BulpaP,etal.EurRespirJ2007;30:782-800IFI诊断不同诊断手段的评价1.C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495；2.翁心华等，中华内科杂志2013年

第52卷第8期第634-635页胸部CTGM试验G试验PCR

GM试验极大提高了IFD的早期诊断和治疗效果

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诸多临床实践问题：判断折点、假阳性/假阴性等1目前只在小规模病例中进行了评价，尚待进一步研究1目前尚未商用标准化，限制了其广泛临床应用1胸部CT对于诊断驱动治疗的临床价值又如何呢？早期常规CT检查：缩短IPA诊断时间/降低死亡率CaillotBD,etal.JClinOncol.1997;15:139-147法国某医院对37名血液病患者进行的回顾性研究：其中23名组织学证实、另有14名临床诊断为侵袭性肺曲霉病。该医院在1991年10月以后，对肺部X线检查有浸润表现的粒缺伴发热患者全部早期进行肺部CT检查，比较不同诊断策略对患者生存率的影响。

Thus,medialimagingandserumgalactomannanantigencurrentlyconstitutethebasisofthescreeningapproach,althoughtheybothhavesomelimitationsinspecificity.

影像学检查和血清GM抗原检测是目前诊断IPA的基础，尽管它们都尚有不足DesoubeauxG,etal.MedMalInfect.2014;44(3):89-101IPA的诊断：更新和推荐(2014，法国)

通过对现有各种诊断手段进行分析，得出结论：Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014气道侵袭性肺曲霉病1-21.Ann.N.Y.Acad.Sci.1272(2012)73–85

组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少血管浸润和凝固性坏死约占IPA的14-34%，常发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者纤支镜窥见管腔内块物，不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。CT无异常，或见阻塞性肺炎/不张，亦可以有肺内浸润大气道IA：段支气管以近（包括气管）2.《侵袭性肺真菌病影像学图集》，何礼贤，李华茵，邵长周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014气道侵袭性肺曲霉病（2）CT示肺实变、境界不清的结节，周围有浸润，偶有晕影，病灶内常见坏死和空洞，甚至巨大空洞(慢性坏死性曲霉病）；病灶呈单发或多发。阻塞性支气管肺曲霉病在CT上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内充满炎症物质中气道IA：亚段支气管至5mm直径的细支气管CT示广泛的小叶中央性小结节，可见树芽征（tree-in-bud）；或见小叶中央性实变、支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗出小气道IA：＜5mm细支气管至呼吸性细支气管《侵袭性肺真菌病影像学图集》，何礼贤，李华茵，邵长周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014气道曲霉菌树丫征形成的机制2.《侵袭性肺真菌病影像学图集》，何礼贤，李华茵，邵长周等Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014气道曲霉菌病CT下树丫征表现1.JournaldeMycologieMédicale(2013)23,64—69支气管镜检查，右侧肺叶病变（如箭头所示）。脓性分泌物覆盖了支气管壁胸部CT扫描，双肺存在多发的病变，包括：空腔，细支气管炎伴支气管壁增厚，以及树丫征（如白色箭头）Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014血管侵袭性肺曲霉病11.JournalofClinicalOncology,Vol19,No1,2001:pp253-259▲一般认为本病专门见于严重粒缺患者，现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。▲组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括◈结节及其周围晕影◈空洞和空气半月征:空洞内容物为梗死肺组织，通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好。◈楔形实变Confidentialdocument,onlyforinternalcommunicationVfendBrandTeam2014血管侵袭性肺曲霉病1血管侵袭性曲霉菌病在CT下表现为结节和周围边界有细小毛玻璃样改变的晕轮征，这是由于曲霉侵犯小到中等大小血管导致阻塞，出现出血坏死性小结节或以胸膜为基底的契形出血性梗死CTfindingsincludemultiplenodulesassociatedwithahaloofground-glassattenuation,representingadjacenthemorrhage,andpatchyareasofpleuralbasedwedge-shapedconsolidation,correspondingtohemorrhagicinfarction.非增强CT增强CT21.Radiology2004;230:109–110气道侵袭性&血管侵袭性CT改变：

关系何在？血管侵袭性vs.气道侵袭性CT改变：

一项法国的前瞻性研究(2012)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837入选根据EORTC/MSG标准（2008），诊断为确诊或临床诊断侵袭性曲霉病的患者（N=55）

基线时所有患者均行胸部HRCT检查，并在HRCT检查24小时内进行纤维支气管镜检查

研究目的：1.评估患者特征与HRCT表现的关系

2.评价患者特征与真菌学检查的关系IPA的CT表现：血管侵袭性&气道侵袭性BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837血管侵袭性气道侵袭性至少一个有halosign的结节，无任何气道侵袭的特征小叶中心的小结节，有或无树芽征，无halosign的结节CT表现和临床特征相关性A：allo-HSCT(N=23)B：AL(N=22)C：其他(N=10)P=0.0002(Avs.B)P=0.005(Bvs.A)P=0.005(Bvs.C)P=0.0007(Avs.B)P=0.14(Avs.C)P=0.005(Bvs.A)P=0.048(Bvs.C)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837胸部CT表现与基础疾病相关性CT表现Allo-HSCT(%)AL(%)其他(%)血管侵袭性13%45%10%气道侵袭性44%14%20%血管&气道侵袭性13%9%20%非血管&非气道侵袭性30%32%50%其他包括：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、毛细胞白血病

血管侵袭性：至少一个有halosign的结节，无任何气道侵袭的特征，可有其他征象

气道侵袭性：小叶中心的小结节，有/无树芽征，无halosign的结节，可有其他征象

非血管&气道侵袭性：有/无halosign的实变、有空腔形成的实变、无halosign的大结节，或/无空气半月征AL患者为主(P=0.01)非AL患者为主(P=0.049)BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837胸部CT表现与患者的白细胞计数相关性白细胞计数<100/mm3(N=27)白细胞计数>100/mm3

(N=28)P值血管侵袭性疾病*(N=140)1310.001至少1个气道侵袭性征象(N=22)4180.001气道侵袭性疾病#(N=15)2130.005*：至少一个有halosign的结节，无任何气道侵袭的特征#：小叶中心的小结节，有/无树芽征，无halosign的结节BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-183783%46%P=0.043至少有1个气道侵袭征象的患者曲霉分离率（%）没有气道侵袭征象的患者另外，对11名有血管侵袭、且有呼吸道标本的患者进行分析：9人呼吸道标本中未分离到曲霉菌只有2人分离到曲霉菌气道侵袭性CT表现-呼吸道标本曲霉分离率更高BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837合并IPA的血液病患者，呼吸道标本中曲霉菌分离率与基础疾病和白细胞计数有关CT表现气道侵袭性疾病，真菌学检查更容易为阳性结果。

移植、非急性白血病、白细胞计数>100/mm3气道侵袭性IPA相对多见AL合并白细胞计数

100/mm3的血管侵袭性更常见小结：血管侵袭性vs.气道侵袭性研究结果BergeronA,etal.Blood2012;119(8):1831-1837不同患者类型的气道--血管IPA的演变模型NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660BronchialphaseAngioinvasivephase从“病生机制”到“CT改变”：

一个新的IPA演变模型的提出（2013年）NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660病生机制CT征象CT非特征性改变（气道侵袭为主）CT特征性改变（血管侵袭为主）炎症浸润为主

曲霉侵袭血管

肺梗塞时间动物模型研究免疫抑制的兔模型（阿糖胞苷&甲基泼尼松龙）

往支气管内滴入烟曲霉孢子

取肺组织，进行病理切片HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886肺组织病理切片：

IPA是一个动态变化的过程，气道侵袭早于血管侵袭肺泡巨噬细胞吞噬孢子炎症浸润、孢子萌发、菌丝形成肺动脉闭塞HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886气道--血管侵袭性IPA的演变过程HopeWW,etal.AntimicrobAgentsChemother2010;54(11):4879-4886重视非特征性CT改变在IPA诊断中的价值对于新提出的CT的非特征性改变→→特征性改变的演变模型（非特征性CT改变---让IPA早现端倪？），尚待进一步论证但鉴于IPA的高死亡率，CT出现非特征性改变时，同样需要高度重视，积极考虑启动抗真菌治疗

CT对于疗效的判定包括40例确诊/临床诊断的血液科肿瘤患者的回顾性研究所有患者均接受CT随访，随访时间平均166天（5-841天），平均CT次数7.7次/人（2-20）AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413空洞的形成提示预后较好作者在讨论部分认为空洞的出现意味着患者原有血液疾病的好转，以及骨髓造血系统的功能恢复，因此出现空洞提示预后良好AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413AJRAmJRoentgenol2006;187:404–413抗真菌治疗后病灶增大，第1周增加1.6倍，第2周减少1.36倍。CT观察疗效至少要在治疗后14天IA诊断技术的新进展-CT血管造影术由于IA嗜血管性，因此有专家提出对于肺部病灶可同时进行CT血管造影术，了解血管是否在病灶边缘出现中断，以帮助鉴别美国单中心、前瞻性、非随机实验，共36例确诊/临床诊断/拟诊的IA患者ClinicalInfectiousDiseases,2012,54(5):610-617ClinicalIn