脑梗塞病人的护理查房教学培训课件

脑梗塞护理查房相关知识病历简介护理措施健康宣教目录01相关知识脑梗塞的概述

又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%—90%概述：AB脑梗塞的分类脑栓塞脑血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑血栓形成的临床表现1.可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2.完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3.进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4.缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗高压氧舱治疗脑血栓形成的作用：

01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；0203在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。02病例简介简要病史家族史：否认家族遗传病史。01030204现病史：患者程效贤，男性，55岁。汉族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mmHg，有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。`过敏史：否认药物食物及其他过敏史。实验室检查异常指标

总胆固醇：8.65mmol/l↑

正常值：3.6-6.5mmol/l

提示：高胆固醇。纤维蛋白原4.92g/l↑

正常值：2-4g/l

提示：血液粘稠，容易栓塞CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，幕下小脑及脑干无明显异常

诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压﹝3级﹞03护理措施护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍—与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。04健康宣教肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠。脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟、酗酒、咖啡12345急性脑梗塞个案护理LOGO相关知识01病例介绍02护理评估及护理诊断03护理目标及护理措施04随访及康复情况05护理总结06反思及讨论07目录01相关概述脑梗塞概述：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

概述先兆症状：脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。类型：1.高血压2.动脉炎3.血液病4.机械压迫5.动脉硬化（在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓）概述02病例简介基本资料黄某某73岁女主诉患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内容物多次现病史22号入院当天神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射灵敏，四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心，CT检查：老年性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供血不足”住院进一步治疗。23号14点生命体征平稳，神志清楚，发现患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常，右上肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血压病史。临床诊断1.突发脑梗塞2.高血压3糖尿病过敏史个人史出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。家族史婚育史家族有高血压病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情绪/睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏通血管和控制血糖。病例简介03护理评估及诊断护理评估生命体征以23号查体评估：36.3℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：134/83mmHg，体重58公斤，身高152cm。神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。循环系统面色红润，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无浮肿。消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。排泄系统大小便均正常。护理评估及诊断实验室检查化验项目22/1023/1028/10化验项目24/10红细胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚体APTT1.94ug/mL34.3sec血红蛋白138g/L132g/L130g/L尿素氮8.1mmol/L总蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌红蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L护理评估及诊断辅助检查时间检查项目检查结果10月22日头颅CT老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。10月23日MR（3.0T）桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化性脑病。10月24日双侧颈动脉超声检查双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。11月14日DR心影增大，主动脉硬化。11月28日头颅CT多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医二院分院无CT机）。护理评估及诊断04护理目标及措施吞咽困难洼田饮水试验护理目标及措施吞咽困难和肢体活动障碍的护理措施及结果吞咽困难护理措施肢体活动障碍护理措施检查项目检查时间结果1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话。2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟。2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟。3、教会体位转移技巧,从床转移到椅。吞咽功能10月23洼田饮水试验等级3级右侧肢体活动10月23肌力评级4级吞咽功能10月24洼田饮水试验等级4级右侧肢体活动10月24肌力评级2级吞咽功能10月26洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动10月26肌力评级3级吞咽功能10月31洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动10月31肌力评级3级吞咽功能11月14石溪中医院洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动11月14石溪中医院肌力评级3级吞咽功能11月28广医二院南院洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动11月28广医二院南院肌力评级3级护理目标及措施跌倒风险及护理措施护理问题依据护理措施结局评价存在跌倒高风险1、活动级别评估：4级2、mouse评分：60分3、ADL评分：25分4、右下肢肌力4级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时常用的生活用品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。22/10患者至今未发生跌倒护理目标及措施05随访及康复情况Barthel指数评分及应用随访及康复情况治疗医院病人情况治疗用药患者出院情况跟踪指导医院患者右侧肢体偏瘫，嘴角歪斜，吞咽障碍，饮水有呛咳，右上肢肌力最差1级，右下肢最差肌力2级高压氧舱治疗，丹红，醒脑静等改善循环，抗小血板治疗，控制血糖及检测，针灸理疗等患者左侧桥脑梗塞，双侧颈动脉粥样斑块形成，2型糖尿病