血脂异常指南

血脂异常指南学习要点了解血脂分层的主要切点掌握冠心病和冠心病等危症了解代谢综合征的定义掌握中国血脂异常危险分层方案(2006)及其最突出的特点

掌握极高危病人的定义掌握高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值第2页,共45页，2024年2月25日，星期天专业术语的缩写TC:总胆固醇LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇TG:甘油三酯HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇NCEPATPIII：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告指南第3页,共45页，2024年2月25日，星期天中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会

血脂异常防治对策专题组

血脂异常防治建议（1997）第4页,共45页，2024年2月25日，星期天中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会

血脂异常防治对策专题组

中华医学会糖尿病学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会医学检验学分会中国成人血脂异常防治指南（2006）第5页,共45页，2024年2月25日，星期天指南制订的背景近十年来我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病和糖尿病发病率日益增高血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速第6页,共45页，2024年2月25日，星期天指南制订的条件近十年来我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高第7页,共45页，2024年2月25日，星期天指南制订的指导思想作为我国的当代指南,必须结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南第8页,共45页，2024年2月25日，星期天测试题我们国家关于成人血脂异常防治指南共有几版？1997年的血脂异常防治建议2006年的中国成人血脂异常防治指南（即将发表）第9页,共45页，2024年2月25日，星期天中国成人血脂异常防治指南

背景及引言血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂异常的检出我国人群的血脂合适水平心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施

治疗过程的监测特殊人群的血脂异常治疗附录:临床血脂测定建议

2002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况高脂血症的膳食治疗

第10页,共45页，2024年2月25日，星期天血脂检测和临床意义基本项目

总胆固醇(TC)

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

甘油三酯(TG)额外研究项目

载脂蛋白A1(apoA1)

载脂蛋白B(apoB)

非高密度脂蛋白胆固醇

小而密低密度脂蛋白

脂蛋白(a)[Lp(a)]第11页,共45页，2024年2月25日，星期天血脂异常分类起因分类

原发性高脂血症继发性高脂血症表型分类

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症

基因分类

家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常ß脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)过多血症

第12页,共45页，2024年2月25日，星期天《中国成人血脂异常防治指南》特点一：按照中国流行病学数据确定血脂分切点第13页,共45页，2024年2月25日，星期天我国人群血脂分层切点(2006)

血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<130>40<150边缘升高200-239130-159150-199升高

24016060>200减低<40第14页,共45页，2024年2月25日，星期天血脂分层切点比较(中国)

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<120>40150

<200<130>40<150边缘升高201-219120-139

201-239130-159150-199升高

220140

60

>150

240160>200减低<35

<4019972006第15页,共45页，2024年2月25日，星期天血脂分层切点比较(中美)

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<130>40

<150

<200<100

60<150正常

100-129边缘升高201-239130-159150-199

201-239130-159150-199升高

240160>60>200

240160-189>200减低<40

<40极高

190

中国

美国第16页,共45页，2024年2月25日，星期天《中国成人血脂异常防治指南》特点二：按照中国流行病学数据确定危险分层第17页,共45页，2024年2月25日，星期天心血管病综合危险评估

冠心病和冠心病等危症血脂以外的心血管病主要危险因素代谢综合征第18页,共45页，2024年2月25日，星期天冠心病和冠心病等危症

冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病

糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者第19页,共45页，2024年2月25日，星期天危险评估包括的其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）

早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）

年龄：男性>45岁,女性>55岁高高密度脂蛋白血症:保护性因素20第20页,共45页，2024年2月25日，星期天代谢综合征

一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险当前世界各国对代谢综合征的定义不一致根据我国的资料,建议的定义为:

具备以下的三项或更多

腹部肥胖:腰围男性>90cm,女性>85cm

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:<40mg/dl

血压:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;

或已有糖尿病

第21页,共45页，2024年2月25日，星期天TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数

3低危中危高血压,且其他因素数

1冠心病及其等危症中危高危高危高危**

血脂异常危险分层方案(2006)*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危第22页,共45页，2024年2月25日，星期天测试题冠心病和冠心病等危症都包括什麽？冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者

第23页,共45页，2024年2月25日，星期天测试题与西方国家不同，中国血脂异常危险分层方案(2006)最突出的特点是把

做为危险分层的主要因素。高血压第24页,共45页，2024年2月25日，星期天《中国成人血脂异常防治指南》特点三：结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标第25页,共45页，2024年2月25日，星期天降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防饮食治疗试验:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂试验老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脉介入治疗后:LIPS

第26页,共45页，2024年2月25日，星期天血脂异常治疗原则目的:

防治冠心病危险评估冠心病及其等危症心血管危险因素血脂水平治疗决定方法:生活方式治疗为基础药物治疗判断:起动治疗条件血脂治疗目标设定

第27页,共45页，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII2004LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）

中危病人:2个及以上危险因素（10年危险性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）<130mg/dL可选择目标<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考虑用药）高危病人：CHD或CHD等危症（10年危险性>20%）<100mg/dL可选择目标<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标<70mg/dL>100mg/dL*极高危病人＝心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯>=200mg/dL+非-HDL-C>=130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人第28页,共45页，2024年2月25日，星期天

极高危病人的定义中国血脂指南定义

急性冠脉综合征病人缺血性心血管病合并:糖尿病脑卒中美国NCEPATPIII定义心血管病合并:

多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合征的多重危险因素（特别是甘油三酯>200mg/dL+

非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人第29页,共45页，2024年2月25日，星期天高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病第30页,共45页，2024年2月25日，星期天设定极高危LDL-C<80mg/dL的原因强调极高危患者积极他汀治疗的贯彻执行不是可选，而是必选更利于临床医生实践设定为<80mg/dL，目前强化他汀治疗研究可达到，但达到<70mg/dL的只有2个研究集中在明确的、医生容易识别的极高危人群：ACS，缺血性心血管疾病+糖尿病第31页,共45页，2024年2月25日，星期天研究病人对象随访LDL-C,mg/dL(mmol/L)一级终点减低(%)P-值阿托伐他汀80mg对照组二级预防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)安慰剂16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)一般治疗17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)81(2.07)

119(3.1)血管成型术

101(2.6)阿托10mg104(2.7)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一级预防阿托伐他汀10mgASCOT高血压87(2.3)

133(3.5)安慰剂360.0005CARDS糖尿病68(1.8)

119(3.1)安慰剂37

0.001第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变第33页,共45页，2024年2月25日，星期天

要素

建议使LDL-C增加的营养素

饱和脂肪酸*<总热量的7%

膳食胆固醇

<200mg/日

能够降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纤维素10-25克/日

总热量

调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动方向包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。治疗性生活方式改变第34页,共45页，2024年2月25日，星期天膳食成分

膳食改变

LDL-C下降大致幅度主要措施

饱和脂肪

<7%总能量

8-10%

膳食胆固醇

<200mg/天

3-5%

减肥

减轻10磅

5-8%选用措施

可溶性纤维

5-10克/天

3-5%植物固醇

2克/天

6-15%综合累积效果

20-30%改变膳食降低LDL-C的效果第35页,共45页，2024年2月25日，星期天测试题1极高危患者LDL-C的治疗目标是？2中国血脂异常防治建议(2006)中，糖尿病患者心血管病发病危险是如何划分的？降脂治疗的首要目标是什么？药物治疗的首选是什么？LDL-C<80mg/dl心血管病发病危险增高,属高危,合并冠心病时属极高危;治疗LDL-C作为首要治疗目标-----首选他汀第36页,共45页，2024年2月25日，星期天药物治疗

他汀类贝特类烟酸树脂类胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸第37页,共45页，2024年2月25日，星期天不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%%%%…1020204022%27%4-8%10-15%

102040408027%34%4-8%10-20%

204080……32%41%4-8%15-25%4080………37%48%4-8%20-30%80…………42%55%4-8%25-35%

瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定第38页,共45页，2024年2月25日，星期天他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量）

药物

剂量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

1039

洛伐他汀

4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀

40-8025-35

瑞舒伐他汀

5-1039-45当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

第39页,共45页，2024年2月25日，星期天基本安全一般反应无严重性,严重不良反应发生率低.肝损害血肝酶升高,须注意，严重者极少肌损害可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况：

高龄,尤其大于80岁体型瘦小虚弱多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致合用多种药物围手术期药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

剂量过大监测预防严重危害

用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状

他汀类的安全性第40页,共45页，2024年2月25日，星期天与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂

CYP3ACYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齐霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他汀苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥类氟西汀地塞米松