胃十二指肠疾病何庆良课件

胃十二指肠疾病何庆良课件本讲提要胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项胃十二指肠术后并发症胃癌第2页,共132页，2024年2月25日，星期天目的和要求（一）掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则；（二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；（三）掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。第3页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖－位置、形态、结构胃分为三个区域:上l／3即贲门胃底部U(upper)区；中1／3即胃体部M(middle)区；下l／3即幽门部L(lower)区。胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层第4页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖（分区）第5页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖（韧带）第6页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖—动脉第7页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖—静脉第8页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖—淋巴引流幽门上淋巴结群腹腔淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群第9页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的解剖—神经分布第10页,共132页，2024年2月25日，星期天十二指肠的解剖第11页,共132页，2024年2月25日，星期天胃的生理胃的运动

1.近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩----慢缩

2.胃的蠕动胃的分泌

1.自然分泌

2.刺激性分泌：头相、胃相、肠相第12页,共132页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡的发病机制幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染胃酸分泌过多精神、神经、体液非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害粘液-碳酸氢盐屏障细胞的紧密连接胃粘膜血流第13页,共132页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡的发病机制（二）非高酸情况下：胃潴留十二指肠液返流壁细胞功能异常胃小弯处解剖特点①小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤②是液体食物必经之路，常将粘液冲走③粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差第14页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡和十二指肠溃疡共同点胃酸作用的结果发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好第15页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡和十二指肠溃疡区别点

十二指肠溃疡胃溃疡

好发年龄20－3540－50

部位球部广泛相关因素精神神经、O型血慢性胃炎、药物胃酸高正常、甚较低发病机理迷走神经兴奋胃粘膜抗力缺陷或排空延迟癌变不可能抗酸剂疗效良好不明显第16页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型发生率50%-60%20%20%5%胃酸特点低胃酸高胃酸高胃酸低胃酸发生部位小弯角切迹附近胃溃疡合并十二指肠溃疡幽门管或幽门前胃上部1/3小弯侧高位接近贲门处第17页,共132页，2024年2月25日，星期天十二指肠溃疡第18页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡第19页,共132页，2024年2月25日，星期天溃疡病的外科治疗评价

大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。第20页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡的手术指征包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能排除恶变或已经恶变者第21页,共132页，2024年2月25日，星期天胃溃疡手术方式①对无并发症的胃溃疡：②对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：③对胃后壁穿透性溃疡：④溃疡已经恶变者：胃癌根治术第22页,共132页，2024年2月25日，星期天十二指肠溃疡手术适应征①主要是出现严重并发症：急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻②正规治疗无效的顽固性溃疡第23页,共132页，2024年2月25日，星期天十二指肠溃疡外科手术方法①胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术②迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术第24页,共132页，2024年2月25日，星期天溃疡病的并发症的外科治疗溃疡病急性穿孔

占溃疡病患者的10～15%，十二指肠溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性溃疡。第25页,共132页，2024年2月25日，星期天穿孔的临床表现既往史约70%有长期溃疡病史

腹痛突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性，

从穿孔部扩散致全腹

休克症状穿孔初期→神经性休克，

6小时后细菌性腹膜炎→中毒性休克

恶心呕吐早期→反射性晚期→肠麻痹

腹膜炎板状腹（化学性化脓性）

X线膈下游离气、腹腔游离气体

其他发烧，血象升高，移动性浊音阳性第26页,共132页，2024年2月25日，星期天膈下游离气体第27页,共132页，2024年2月25日，星期天腹腔游离气体第28页,共132页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查

2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查

3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛

第29页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗

1.非手术疗法适应症：

①症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔②穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者

第30页,共132页，2024年2月25日，星期天胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液第31页,共132页，2024年2月25日，星期天胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗流质饮食输液针刺第32页,共132页，2024年2月25日，星期天胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭空期）第三期（康复期）非手术治疗治疗溃疡病第33页,共132页，2024年2月25日，星期天手术疗法适应症凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。具体适应症包括：①有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）②有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽；③局限性腹膜炎，如治疗6～8小时观察中症状加重者第34页,共132页，2024年2月25日，星期天手术治疗--单纯穿孔缝合术适应于：①一般在情况差时进行

②时间>8小时，腹腔感染重

优点：手术操作简单易行，手术时间短

缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术第35页,共132页，2024年2月25日，星期天手术治疗--彻底的溃疡手术适应于：

①病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史

②穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题第36页,共132页，2024年2月25日，星期天手术方式胃大部切除术对十二指肠穿孔者还科考虑：①迷走神经切断＋胃窦切除术②缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠吻合术③缝合穿孔后高选迷切第37页,共132页，2024年2月25日，星期天溃疡病大出血

是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。第38页,共132页，2024年2月25日，星期天穿透溃疡第39页,共132页，2024年2月25日，星期天溃疡病大出血（一）临床表现（85～90%有溃疡病史）

1.柏油样便与呕血十二指肠→黑便

胃→呕血

2.休克失血400ml时→休克代偿期

失血800ml时→休克失代偿

3.贫血

4.其他伴随症状（二）诊断和鉴别诊断

必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。第40页,共132页，2024年2月25日，星期天出血性潰瘍上斑痕的分類﹐包括再出血的可能性和危險度。A﹐干淨基底;B﹐扁平出血點;C﹐血塊凝聚;D﹐可見血管;E﹐正在出血。

胃镜检查第41页,共132页，2024年2月25日，星期天选择性动脉造影（DSA)第42页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗

一般先行内科方法;手术指征：

1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血>800ml不见好转；

2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者；

3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；

4.正在内科住院治疗中发生大出血；

5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。

手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。第43页,共132页，2024年2月25日，星期天内科治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。补充血容量留置胃管胃管内给药胃镜检查和治疗止血制酸生长抑素的应用第44页,共132页，2024年2月25日，星期天手术方式胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血第45页,共132页，2024年2月25日，星期天幽门梗阻是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。

痉挛性：暂时性或反复发作

炎症水肿性：

瘢痕性：永久性---手术治疗第46页,共132页，2024年2月25日，星期天幽门梗阻

（一）临床表现

1.呕吐多发生在下午或晚上，量大，呕物为积食，不含胆汁。

2.胃型及胃蠕动波。

3.振水音。

4.其他：水电解紊乱→恶病质。

（二）诊断和鉴别诊断

症状体征+病史胃镜及上消化道钡餐

（三）鉴别

1.与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别

2.区别是暂时性还是永久性的第47页,共132页，2024年2月25日，星期天幽门梗阻（三）治疗

暂时性的→胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。

永久性的→手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术）

注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。第48页,共132页，2024年2月25日，星期天胃空肠吻合第49页,共132页，2024年2月25日，星期天胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项手术方式：

胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术毕Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术第50页,共132页，2024年2月25日，星期天胃窦切除和BillrothI吻合

第51页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术

胃大部切除治疗溃疡的机理：①切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；②切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；③切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。第52页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部分切除第53页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部分切除吻合方式第54页,共132页，2024年2月25日，星期天毕Ⅱ式吻合方法第55页,共132页，2024年2月25日，星期天胃空肠Roux-en-Y吻合术

第56页,共132页，2024年2月25日，星期天

胃大部切除术

胃切除范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度和走向胃肠重建方式第57页,共132页，2024年2月25日，星期天胃迷走神经切断术

迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：

消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。第58页,共132页，2024年2月25日，星期天迷走神经切断术第59页,共132页，2024年2月25日，星期天胃迷走神经切断手术方式迷走神经干切断术(truncalvagotomy)：又称全腹腔迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)：又称全胃迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)：又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。第60页,共132页，2024年2月25日，星期天胃迷走神经切断术高选迷切的优点:①在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术；②保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会；③保留胃正常容积，不影响进食量；④手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题:①由于解剖的变异，切断不易保证完全；②有神经再生问题；仍有一定的复发率；③对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。第61页,共132页，2024年2月25日，星期天手术方法的选择1．胃溃疡：首选毕I式胃大部切除术2．十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。第62页,共132页，2024年2月25日，星期天手术效果的评定：Visick分级

Ⅰ级：属优，术后恢复良好，无明显症状Ⅱ级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作Ⅲ级：属中，有轻－中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活Ⅳ级：属差，有中－重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术第63页,共132页，2024年2月25日，星期天术后并发症近中期并发症多和手术操作有关远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症迷走神经切断术后并发症第64页,共132页，2024年2月25日，星期天胃切除术后并发症

早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残断破裂术后梗阻晚期并发症碱性返流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症残胃癌第65页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症早期并发症

术后胃出血

胃排空障碍原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。保守无效、失血性休克再次手术

24h内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。第66页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症早期并发症

胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘

迷走神经切断术切断小弯侧血供缺血坏死胃穿孔贫血、低蛋白血症、水肿缝合技术差、吻合口张力大

十二指肠残端破裂

吻合口破裂或瘘残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染第67页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症早期并发症

输入襻梗阻

术后梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻第68页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症远期并发症

碱性反流性胃炎

临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。

倾倒综合征早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食2-4小时内。第69页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症远期并发症

溃疡复发

营养性并发症

表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。第70页,共132页，2024年2月25日，星期天胃大部切除术术后并发症

远期并发症

迷走神经切断术后腹泻

迷走神经干切断术后多见。高选择性迷走神经切断术发生率低。

残胃癌

胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。第71页,共132页，2024年2月25日，星期天

胃癌

第72页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌（gastriccarcinoma）占我国消化道恶性肿瘤第一位占全身癌肿第三位好发年龄在50岁以上男多于女，约为2：1第73页,共132页，2024年2月25日，星期天病因

地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌癌前病变：

胃溃疡胃息肉（腺瘤性息肉）慢性萎缩性胃炎胃切除术后残胃

遗传和基因第74页,共132页，2024年2月25日，星期天（一）环境饮食因素

地域差别

饮食烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等

吸烟

………

第75页,共132页，2024年2月25日，星期天（二）胃幽门螺杆菌（1）

尿素酶氨含量升高促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量

一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变第76页,共132页，2024年2月25日，星期天1溃疡

可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D>2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后5—20年有残胃癌发生

可能(20---25年多见)，以胃空肠吻合后多见。5胃黏膜上皮异型增生

轻、中、重度重度异型增生者75—80%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病变(Pre-MalignantLesion)第77页,共132页，2024年2月25日，星期天

（四）

遗传和基因胃癌患者有血缘关系的亲属：发病率为对照组的4倍基因：癌基因c-met,K-ras（过度表达）

抑癌基因P53APCDCC（杂合

性丢失和突变）

凋亡相关基因

转移相关基因

其他：血型、职业等可能与胃癌有一定关系第78页,共132页，2024年2月25日，星期天

（一）大体类型

1、早期胃癌2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤部位

（四）胃癌的浸润和转移

（五）胃癌的分期

病理第79页,共132页，2024年2月25日，星期天

（一）大体类型

1、早期胃癌

凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病

灶大小，有无淋巴结转移早期胃癌

小胃癌

——

癌灶直径0.6—1.0cm

微小胃癌

—

癌灶直径小于0.5cm

第80页,共132页，2024年2月25日，星期天

早期胃癌分为三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：浅表型癌灶微隆与凹陷<5mm

有三个亚型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm

第81页,共132页，2024年2月25日，星期天第82页,共132页，2024年2月25日，星期天

Borrmann分型I型息肉型（肿块型）II型溃疡局限型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型（皮革胃）

2.进展期胃癌第83页,共132页，2024年2月25日，星期天第84页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒细胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鳞癌、类癌、鳞状细胞癌、小细胞癌）芬兰Lauren分类法:肠型弥漫型其他型(二)组织学类型第85页,共132页，2024年2月25日，星期天

（三）肿瘤部位

可发生在胃的任何部位

以胃窦最为常见（＞50％）

其次是胃底贲门部

胃体较少见第86页,共132页，2024年2月25日，星期天

胃癌的转移途径：

（1）直接蔓延（2）淋巴转移（3）血行转移

（4）腹腔种植（四）浸润与转移第87页,共132页，2024年2月25日，星期天

１、

直接浸润

①最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器②胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm第88页,共132页，2024年2月25日，星期天

2、

淋巴转移

胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达4－5.7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60％左右癌肿浸润淋巴管形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。第89页,共132页，2024年2月25日，星期天第90页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为

3站16组第91页,共132页，2024年2月25日，星期天第92页,共132页，2024年2月25日，星期天第93页,共132页，2024年2月25日，星期天

胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的第94页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌部位与淋巴结分站关系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

远侧部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近侧部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

第95页,共132页，2024年2月25日，星期天

3、

血行转移

癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等第96页,共132页，2024年2月25日，星期天

4、

腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglasfovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。第97页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌的TNM分期2010年UICC

T肿瘤浸润深度

Tis原位癌

T0未发现肿瘤

T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层

T2肿瘤侵及固有肌层

T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构

T4a

肿瘤侵犯浆膜T4b肿瘤侵犯邻近组织或脏器

N淋巴结转移

N0无淋巴结转移

N11-2枚淋巴结转移

N23-6枚淋巴结转移

N37枚以上淋巴结转移

M远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）

M0无远处转移

M1有远处转移

第98页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAIIBⅢAT3ⅡAIIBⅢAIIIBT4aIIBⅢAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1

Ⅳ

第99页,共132页，2024年2月25日，星期天三临床表现第100页,共132页，2024年2月25日，星期天临床表现1.早期表现：不典型，消化道症状。2.进展期：

消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，

体重减轻。

梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和

高位小弯癌可进食梗阻感。

消化道出血、癌性穿孔。

晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。

体检：腹块，直肠指检肿块。第101页,共132页，2024年2月25日，星期天四、诊断

早期诊断较困难

住院病人中属Ⅰ－Ⅱ期仅占15％左右

晚期诊断虽不难，但疗效很差

早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键第102页,共132页，2024年2月25日，星期天诊断早期发现胃癌：应用四项关键手段：X线钡餐检查纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）B超检查（超声胃镜检查）螺旋CT与正电子发射成像检查

第103页,共132页，2024年2月25日，星期天

对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查

对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层23.4%8.0%2.4%第104页,共132页，2024年2月25日，星期天胃镜所示胃癌第105页,共132页，2024年2月25日，星期天第106页,共132页，2024年2月25日，星期天胃体小弯侧溃疡型胃癌

增生型胃癌

第107页,共132页，2024年2月25日，星期天胃体小弯胃癌胃体大弯胃癌第108页,共132页，2024年2月25日，星期天

五治疗第109页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗

治疗原则：手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命第110页,共132页，2024年2月25日，星期天（一）胃癌的手术治疗

包括胃切除和胃周淋巴结的清除1、胃周淋巴结清除范围2、胃癌手术的根治程度3、胃切除手术方式4、胃癌根治性手术的原则

第111页,共132页，2024年2月25日，星期天1胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0——胃切除、N1未清除D1——胃切除、N1全部清除D2——胃切除、N2全部清除D3——胃切除、N3全部清除第112页,共132页，2024年2月25日，星期天2胃癌手术的根治程度A级：根治性手术D＞N清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级：根治性手术D＝N清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别或胃切除标本的切缘1cm内有癌细胞浸润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术第113页,共132页，2024年2月25日，星期天3胃切除手术方式胃部分切除术胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm胃癌扩大根治或联合脏器切除术微创手术第114页,共132页，2024年2月25日，星期天4、胃癌根治性手术的原则

按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘6－8cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端3—4cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3---4cm。第115页,共132页，2024年2月25日，星期天胃窦癌根治手术范围第116页,共132页，2024年2月25日，星期天第117页,共132页，2024年2月25日，星期天（二）胃癌的其他治疗

(1)全身疗法

辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗、中医药治疗等）（2）局部疗法

放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。

第118页,共132页，2024年2月25日，星期天辅助性化疗

较常用可在术前、术中和术后进行。根治手术后尤其是对Ⅲ期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。

第119页,共132页，2024年2月25日，星期天术前化疗★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗★目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发★缺点：增加粘连，不利于手术延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等第120页,共132页，2024年2月25日，星期天术中化疗◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药第121页,共132页，2024年2月25日，星期天术后辅助化疗★适应症：早期胃癌中有预后不良因素：如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2

、多发癌灶、年龄低于40岁；进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。★目的：防止复发和转移，提高5年生存率★疗程：6-8个周期★时机：术后3周左右第122页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌的其他治疗放疗、热疗免疫治疗中医中药第123页,共132页，2024年2月25日，星期天胃癌的预后

PTNM分期Ⅰ期82-89%，Ⅱ期55%，Ⅲ期15-30%，Ⅳ期2%组织类型和分化程度有无淋巴转移及血管和神经周围浸润治疗措施与预后肿瘤大于10cm并侵及浆膜