门诊常见慢性咳嗽的诊治

门诊常见慢性咳嗽的诊治慢性咳嗽de流行病学呼吸专科门诊的常见就诊病因慢性咳嗽不同的报道占人群的3-40%欧洲20-48岁人群中10-30%慢性咳嗽在美国,不明原因的慢性咳嗽患者估计占呼吸门诊14%-23%。国内情况目前尚不清楚,在广州呼研所此类患者占专家门诊患者的10%-30%

-----EurRespirJ2001;18:647-----赖克方,中华内科杂志2003

第2页,共68页，2024年2月25日，星期天1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.咳嗽--儿科门诊最常见的症状Δ咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一Δ以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点Δ中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%Δ目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高Δ由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物Δ儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上第3页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童咳嗽与反复呼吸道感染研讨会儿童咳嗽诊断与治疗指南（草稿）重庆医科大学附属儿童医院刘恩梅教授第4页,共68页，2024年2月25日，星期天不同年龄儿童慢性咳嗽病因婴儿（<2岁）年幼儿（学龄前）年长儿（学龄期）胃食管反流病毒感染后高反应哮喘先天畸形哮喘鼻后滴漏先天性心脏病被动吸烟被动吸烟、吸烟被动吸烟胃食管反流肺结核环境污染异物支气管扩张哮喘支气管扩张心理性咳嗽

儿童咳嗽诊断与治疗指南（草稿）刘恩梅第5页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽特点反复咳嗽长达1个月~几个月~甚至1年明显的一次感冒后，咳嗽必要持续1个多月，抗生素效果不理想咳嗽常常在夜间或清晨厉害刺激性咳嗽，咽痒（像清嗓样咳嗽）剧烈运动后拼命咳嗽一阵天气变化时（春夏之交、夏秋之交）流涕、喷嚏、鼻痒---感冒？过敏性鼻炎？（婴儿湿疹、家族过敏史）症候群第6页,共68页，2024年2月25日，星期天咳嗽的危害咳嗽并发症家长焦虑儿童缺课VelissarouI,KafetzisD.ExpertRev.Anti-infect.Ther.2004;2(1):111-7心血管、神经系统、胃肠道、骨骼肌、呼吸器官第7页,共68页，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则四、典型病例分享内容摘要第8页,共68页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽病因分布86%N=102T=5397MIrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990第9页,共68页，2024年2月25日，星期天86例慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第10页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病咳嗽变异型哮喘（CVA）过敏性咳嗽（AC）呼吸道感染后慢性咳嗽上气道咳嗽综合征（过敏性鼻炎、鼻窦炎等）胃食管返流性咳嗽考虑诊断第11页,共68页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因。Todokoro认为:

在慢性咳嗽儿童中有75％是咳嗽变异型哮喘（CVA），其中54％发展成典型哮喘。第12页,共68页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘（CVA）以咳嗽为唯一或主要症状，常发生于夜间或凌晨，无明显喘息和呼吸困难，抗生素治疗无效气道高反应性检查：组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）或PEF日间变异率≥20%

除外其它原因引起的咳嗽

应用支气管扩张剂和/或糖皮质激素治疗咳嗽可缓解或消失诊断标准第13页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童CVA正确诊断率低的原因咳嗽变异型哮喘常被诊断：

急性呼吸道感染

支气管炎

肺炎

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抗生素，镇咳药无效第14页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童CVA正确诊断率低的原因非专业医生对哮喘的本质认识不足。对病史的采集不够全面亦可影响诊断。缺乏客观的检测指标（特别是5岁下儿童）。对于咳嗽变异型哮喘的临床特点不够认识，通常诊断上感,咽炎,气管炎,反复呼吸道感染等。

《万方数据库检索》(2005－2007年,44篇文章关于咳嗽变异型哮喘的误诊原因分析).因误诊而导致滥用抗生素和各种各样止咳平喘药物第15页,共68页，2024年2月25日，星期天过敏性咳嗽（AC）唯一的症状就是干咳，接触某些刺激原容易诱发

无感染征象,用抗菌素无效,无任何体征

X线胸片无明显异常,肺功能可正常

组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验（-）

诊断性应用支气管扩张剂咳嗽无缓解，抗组胺H1药治疗有效可有IgE增高，但不会发展为典型的支气管哮喘第16页,共68页，2024年2月25日，星期天AC与CVA、哮喘的区别AC：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息第17页,共68页，2024年2月25日，星期天第18页,共68页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染后慢性咳嗽1、感冒相关症状消失后持续性咳嗽数周甚至数月2、抗生素治疗无效2、胸部X线检查未见异常，通气功能正常3、既往无慢性呼吸系统疾病史；4、排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃反食管反流性咳嗽等。诊断标准第19页,共68页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染后慢性咳嗽诸多感染可引起儿童慢性咳嗽：

支原体/衣原体感染

病毒感染(呼吸道合胞病毒,副流感病毒)

百日咳

肺结核机制：

由于呼吸道上皮完整性的破坏，持续的气道炎症伴有感染后的气道高反应。第20页,共68页，2024年2月25日，星期天上气道咳嗽综合征（UACS)慢性咳嗽伴或不伴咯痰，以夜间和清晨为重经常鼻塞、流涕，先为清涕，单纯鼻炎也可流黄涕（由脱落细胞和炎细胞构成）咽干，年长儿童感觉有东西倒流入喉部（粘液附着感）须频繁清洁喉部—清喉音少数病儿单以头痛、头晕为主诉临床特点第21页,共68页，2024年2月25日，星期天上气道咳嗽综合征（UACS)喉部检查见黏液或脓性分泌物、重者见峨卵石样状况上颌窦区有压痛，鼻开口处有黄白色分泌物，鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着流速~容积曲线呈胸外气道阻塞鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚（>6mm）或窦腔模糊不清或有液平检查所见第22页,共68页，2024年2月25日，星期天胃食道返流性咳嗽（GER）

系胃食道酸性返流物引起喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性炎症而致反射性支气管痉挛性咳嗽。

主要症状为干咳，夜间咳嗽为重

胸部烧灼感、反胃、反酸口腔有酸味

可伴有嗓子疼、咽干、声音嘶哑等症状第23页,共68页，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则四、典型病例分享内容摘要第24页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则抗炎药物：顺尔宁（可先诊断性治疗）支气管舒张剂：美普清、帮备等抗组胺药物：开瑞坦、仙特明等吸入激素：辅舒酮、普米克抗感染、中成药考虑治疗第25页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗顺尔宁或开瑞坦单用顺尔宁＋开瑞坦顺尔宁＋美普清＋开瑞坦顺尔宁＋ICS＋开瑞坦ICS＋开瑞坦治疗组合第26页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗顺尔宁：2周、1个月、3个月、6个月美普清：咳嗽症状缓解（1~2周）开瑞坦：咳嗽症状缓解（1~2周）治疗疗程根据病情、诊断、肺功能判断疗程第27页,共68页，2024年2月25日，星期天关于慢性咳嗽的诊断性治疗婴幼儿的反复或持续性咳嗽在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），使用抗生素或镇咳药物治疗无效。此时如给予抗哮喘药物治疗非常显效，故有助于婴幼儿哮喘的诊断。第28页,共68页，2024年2月25日，星期天关于慢性咳嗽的诊断性治疗学龄前或学龄儿童的反复或持续性咳嗽特别是在使用抗生素或镇咳药物治疗无效时应注意病史中咳嗽的特点，考虑进行必要的检查。此时也可给予抗哮喘药物进行治疗若非常显效，则有助于CVA的诊断。第29页,共68页，2024年2月25日，星期天

关于慢性咳嗽的诊断性治疗2006年新版GINA第7页：5岁及以下儿童哮喘的诊断必须主要立足于临床判断、症状评估和体检结果。在此年龄组，对确诊哮喘很有用的一个方法是给予支气管舒张剂和吸入糖皮质激素进行诊断性治疗。在治疗期间临床症状明显改善，而停用治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。第30页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗支气管舒张剂吸入激素抗组胺药物白三烯受体拮抗剂第31页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗支气管舒张剂：支气管舒张剂使咳嗽缓解,作为CVA诊断标准之一。但不论是口服还是吸入都存在一定副作用。小婴儿气道平滑肌发育尚不完善,β2受体较少，单用β2受体激动剂舒张气管作用往往不易达到预期效果,故需采用联合治疗方案。第32页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗吸入激素：作为诊断性治疗建议使用相当于布地奈德剂量

400µg/天,如果2－3周无效,应停药而不应激素加量。有效也应重新评估是否咳嗽可能自行停止。吸入激素对于咳嗽症状作用有限,使用时应考虑到副作用问题。充分考虑家长的依从性。第33页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗抗组胺药物：H1受体拮抗剂，可使咳嗽、流涕、鼻塞症状改善。第二代抗组胺药，对儿童的副作用较少。主张联合用药,如联合β2受体激动剂时可减少其用量,单独使用对过敏性鼻炎疗效较好,对于咳嗽效果不肯定.在一个综述研究中也显示了单用抗组胺药物不能改善症状。第34页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗白三烯受体拮抗剂：结合咳嗽和哮喘的病因考虑白三烯受体拮抗剂是一个很好的选择。－有效抗炎（控制变应性炎症）－有效改善咳嗽症状－对咳嗽变异型哮喘明显有效－同时对于感染后的症状也有效第35页,共68页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断性治疗支气管平滑肌痉挛黏膜上皮水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道反应性高半胱胺酰白三烯在哮喘中的核心作用第36页,共68页，2024年2月25日，星期天粘液转运

气道平滑肌炎症细胞(如：肥丈细胞，嗜酸粒细胞)气道上皮感觉神经

(C纤维)CysLTs水肿血管粘液分泌增加粘液转运减少嗜酸粒细胞侵入上皮细胞损伤ECP释放,收缩&

增生AdaptedwithpermissionfromHayDWPetal.TrendsPharmacolSci.1995;16:304–309.半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用第37页,共68页，2024年2月25日，星期天CysLT1-R的表达AdaptedwithpermissionfromFigueroaDJetal.AmJRespirCritCareMed.2001;163:226–233,©AmericanThoracicSociety.中性粒细胞单核细胞巨噬细胞嗜碱粒细胞造血干细胞T细胞嗜酸粒细胞B

淋巴细胞CCR3CD4+CD8+CysLT1RCD34+CD19M-CSF,GM-CSF,IL-3LTC4,LTD4,LTE4LN5主细胞LTC4LTD4LTE4M-CSFGM-CSFIL-5IL-3GM-CSFLTC4LTD4LTE4CD14IL5Rβ

表示CysLT1

受体

第38页,共68页，2024年2月25日，星期天白三烯受体拮抗剂抗炎作用3.7%-4.0%-5-4-3-2-1012345p=0.01孟鲁司特4mg

(n=214)安慰剂

(n=216)由基值改变的中位值

(%)孟鲁司特可以显著减少血液中的炎性细胞选自BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322第39页,共68页，2024年2月25日，星期天白三烯受体拮抗剂改善哮喘咳嗽症状咳嗽频率自基线降低(%)-20.70%-75.70%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%安慰剂孟鲁司特一项针对慢性哮喘患儿的为期4周的双盲研究SpectorSL,etal.

AnnAllergyAsthmaImmunol2004Sep;93(3):232-6第40页,共68页，2024年2月25日，星期天白三烯受体拮抗剂改善气道高反应一项对于婴幼儿RSV感染后气道反应性的研究显示:白三烯受体拮抗剂有效改善病毒感染后的气道高反应性选自BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2003;167:379–383.第41页,共68页，2024年2月25日，星期天白三烯受体拮抗剂对CVA的作用一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P＜0.01）。谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41第42页,共68页，2024年2月25日，星期天依从性是控制哮喘需要关注的关键问题更愿意选择的治疗治疗的高依从率孟鲁司特片5mg，每日1次吸入性色甘酸钠2喷，每日4次78%82%42%17%020406080100n=333p<0.001p<0.001患者（%）第43页,共68页，2024年2月25日，星期天依从性是控制哮喘需要关注的关键问题100

32%

58%95%020406080患者/家长报告的结果实际依从性在正确时间使用的剂量吸入性皮质类固醇的依从性（%处方剂量）在一项对24例8–12岁儿童的研究中，通过对定量吸入器的监测发现，实际的依从性远远低于患者及其家长的报告结果。第44页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯拮抗剂抗组胺药其他CVA∨∨∨支扩剂，β2激动剂UACS∨∨∨局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC∨∨∨感染后咳嗽∨镇咳药EB∨∨GER调整生活方式、制酸剂、促胃动力药支扩抗生素、手术结核抗结核治疗心因性咳嗽暗示、咨询第45页,共68页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽有效

无效CVAEB部分UACSGERD特发性经验性治疗：白三烯修饰剂;抗组胺药;

β2激动剂部分UACS第46页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会顺尔宁是使用最多的药物。（顺尔宁＋美普清＋开瑞坦）（顺尔宁＋开瑞坦）顺尔宁很容易被家长接受。顺尔宁的副作用很少，依从性很好。常用药物第47页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会疗效很好：长期的咳嗽得到了有效的控制。不必整天去医院打点滴及服各种各样的药物了。服用方便，不必担心药物的副作用。治疗费用与经常打点滴、服药相比还是便宜了不少。家长反馈第48页,共68页，2024年2月25日，星期天作为哮喘控制药物，白三烯调节剂现在具有了更显著的地位，特别在成人领域。白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗,白三烯调节剂可以减少中,重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状。2006-GINA---白三烯调节剂第49页,共68页，2024年2月25日，星期天白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实。在2～5岁有间歇性哮喘病史的儿童中,白三烯调节剂降低了病毒诱发性哮喘的急性发作。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。2006-GINA----白三烯调节剂第50页,共68页，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、门诊常见儿童慢性咳嗽相关疾病的临床特点三、门诊常见儿童慢性咳嗽的治疗原则四、典型病例分享内容摘要第51页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会6岁、男孩病史：一年来反复咳嗽,咳嗽长时可达一个月,干咳,咳嗽常于清晨和夜间为重,常伴晨起打喷嚏、流清水样鼻涕，有时咽部发痒随之咳嗽一阵，剧烈运动后咳嗽也会加重。平均每月就医2~5次,诊断“上感,气管炎,支气管炎”曾用多种抗生素口服,静点及各种止咳药物治疗,仅暂时使咳嗽减轻。每次发作均由感冒引起。典型病历第52页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会体检：咽部稍充血，有较多滤泡，咽喉部见少量分泌物。心肺（－）胸部X线片：正常鼻腔内镜检查示鼻粘膜较苍白，鼻腔内少量分泌物。肺功能：气道阻力增高

FEV187％

PEF90％过敏史：曾患荨麻疹2次，母亲有过敏性鼻炎典型病历第53页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会诊断：咳嗽变异型哮喘、过敏性鼻炎治疗：孟鲁司特（顺尔宁）5mgqn

丙卡特罗（美普清）12.5ugbid

氯雷他定（开瑞坦）5ml或5mgqn疗程：孟鲁司特（6个月）丙卡特罗、氯雷他定症状缓解后停用（1周左右）典型病历第54页,共68页，2024年2月25日，星期天门诊常见儿童慢性咳嗽治疗体会疗效：咳嗽在治疗1周后消失；不必再服用抗生素及其它止咳药物；每月就诊1次取药即可；治疗费用减少约70％。典型病历由此可见顺尔宁是诊断,治疗CVA一个理想的选择第55页,共68页，2024年2月25日，星期天普通感冒的主要症状头晕失眠口干气短软弱肌痛精神差咽痛喷嚏清喉动作鼻后滴流鼻涕鼻塞咳嗽第56页,共68页，2024年2月25日，星期天过敏性鼻炎和普通感冒区别

普通感冒：有全身症状咽喉痛、严重的还会头痛、发热、全身酸痛甚至恶心、腹泻等多由于受凉、过度劳累乃致病毒感染所引起，常持续一周左右，伴有继发细菌感染者，持续时间可能较长

过敏性鼻炎：有局部症状主要集中在鼻部为鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏多由于受到自然环境中的花粉、粉尘等过敏原或冷空气等的刺激所诱发常年存在或季节性发作发生于有过敏体质的人群第57页,共68页，2024年2月25日，星期天PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%第58页,共68页，2024年2月25日，星期天鼻腔及支气管粘膜的炎症变化互相关联

AdaptedfromGagaMetalClinExpAllergy2000;20:663-669.4035302520151050哮喘患者鼻粘膜中EOS

0r=0.851,p<0.001哮喘患者支气管粘膜中EOS51015202530(n=17)第59页,共68页，2024年2月25日，星期天

过敏性鼻炎和哮喘有相似免疫病理途径

CysLTs=cysteinylleukotrienes;PGs=prostaglandins;PAF=plateletactivatingfactorBasedonandmodifiedfromCasaleTB,AminBVClinRevAllergyImmunol2001;21(1):27-49;KayABNEnglJMed2001;344:30-37.膜－联结IgE急性抗原反应包括早发相反应持续抗原反应包括迟发相反应肥大细胞T细胞过敏原细胞因子先产生的炎症介质

组胺新产生的炎症介质

CysLTs,PGs,PAF嗜酸粒细胞第60页,共68页，2024年2月25日，星期天上下气道一起治疗过敏性鼻炎与哮喘治疗三方面：避免过敏原药物治疗（同一气