T-CRHA 027-2023 卒中患者吞咽障碍护理规范

ICS11.020CCSC50团体标准Nursingpracticeofdysphagiainstrokepatients中国研究型医院学会发布 II 12规范性引用文件 13术语、定义及缩略语 14基本要求 25进食护理 2 27气道护理 28服药护理 39康复护理 310心理护理 311健康教育 312延续性护理 313并发症预防及处理 4附录A（资料性）TDS流涎评分 5本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。本文件由中国研究型医院学会归口。本文件起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学、中山大学附属第三医院、四川大学华西医院、河南省人民医院、北京协和医院、吉林大学第一医院、贵州省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、山东大学齐鲁医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、邯郸市第一医院、苏北人民医院、福建省立医院、赣南医学院第一附属医院。本文件主要起草人：蔡卫新、肖倩、张冉、李慧娟、杨蓉、冯英璞、颜秀丽、薄琳、梁建姝、邓永梅、孙卫格、李娟、宋剑平、陈璐、顾志娥、宋宇、沈小芳、郑立学、李晓晶、宋娜、邹琴娓。卒中患者吞咽障碍护理规范本文件规定了卒中患者吞咽障碍护理的基本要求、进食护理、口腔护理、气道护理、服药护理、康复护理、心理护理、健康教育、延续性护理和并发症预防及处理。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士，其他养老和社区医疗机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CNAS24—2023成人雾化吸入护理T/CNAS40—2023脑卒中后吞咽障碍患者进食护理3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1卒中stroke指脑卒中，是由多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过24h或致死的一组疾病。3.1.2吞咽障碍dysphagia由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物或液体从口腔输送到胃内的过程。3.1.3误吸aspiration2在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。TDS——教师流涎分级法（teacherdroolingsizing，TDS）4基本要求4.1应根据患者吞咽功能评估结果，遵医嘱选择合适的进食途径，并尽早实施吞咽功能训练。4.2应观察患者进食饮水时的表现，及时发现并发症并予以处理。4.3应关注患者的心理、身体等特征，为患者提供个性化的心理护理、健康教育和延续性护4.4病情允许的情况下，应保持床头抬高30°~45°,降低吸入性肺炎等的发生风险。5进食护理5.1进食途径选择和进食护理应符合T/CNAS40—2023的相关规定。6口腔护理6.1应每天至少2次指导和（或）协助患者行口腔护理，有人工气道患者宜每6-8小时1次。6.2有活动性义齿者，应在取下义齿后刷牙，义齿需在冷水中刷洗。6.3牙龈出血、严重溃疡、凝血功能紊乱的患者应避免使用牙刷，可使用负压冲洗法或擦拭法进行口腔护理。6.4可依据TDS评分法（附录A）定期对患者流涎进行评估，应为患者做好基础护理工作，密切观察患者流涎程度，对于流涎严重的患者及时报告医生遵医嘱用药。7气道护理7.1应动态评估患者的呼吸、咳嗽和痰液等情况。7.2有效排痰7.2.1宜根据患者情况给予翻身扣背、体位排痰、多频震荡排痰等方法促进排痰。7.2.2应密切关注患者的痰液及口腔情况，按需及时为患者吸痰。7.2.3持续肠内营养者需吸痰时，应先暂停喂养再吸痰。7.3应遵医嘱给予患者雾化吸入，操作应符合T/CNAS24－2023的相关规定。37.4应指导患者掌握有效咳嗽的方法。8服药护理8.1应遵医嘱正确给药。8.2应协助吞咽障碍患者选择最合适的药物剂型，尽量减少胶囊或缓、控释剂。8.3应指导患者做点头式吞咽动作，减少吞咽前和吞咽时的误吸风险。8.4若需空腹服用药物，宜在用药前30~60min停用营养剂，用药后至少1~2h开始使用营养剂。8.5若需管饲服药，给药前后应用适量的温开水并结合脉冲式推注方式冲洗管道。9康复护理9.1在患者病情允许的情况下，应尽早为患者实施吞咽功能康复训练。9.2可指导并鼓励患者进行吞咽康复训练：如直接摄食训练、口腔感觉训练技术（冰棉棒冷刺激）、口腔运动训练技术（口腔器官运动体操）、气道保护方法（门德尔松吞咽法）等，并动态评估吞咽功能恢复情况。10心理护理10.1应倾听患者诉说，鼓励、安慰患者，帮助患者树立积极的心态。10.2可依据患者情绪特征，采用认知行为治疗、放松疗法等，疏导患者的负性情绪。11健康教育11.1应对患者及家属进行卒中后吞咽障碍相关知识、康复及并发症方面的健康教育。11.2应对患者及家属进行经口安全进食健康教育。11.3应对管饲喂养出院患者及家属做好管路观察、维护和管饲饮食等方面的健康教育。11.4可借助移动医疗技术、信息技术或智慧化平台等方式对患者及家属进行健康教育。11.5应评估患者及家属对健康教育内容的掌握程度。12延续性护理12.1宜在出院前对患者进行综合评估，为患者提供个性化及多元化的延续护理计划。12.2应对患者的的吞咽情况、口腔卫生、康复锻炼、并发症预防、误吸急救技能等进行定期随访和指导。412.3可采用家庭访视、门诊随访以及微信群、电话、智能平台等远程方式联合进行延续性护理。13并发症预防及处理13.1应观察患者进食时的表现，若有呛咳、恶心等表现时，及时停止进食。13.2应采取本标准中的措施预防患者误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等并发症的发13.3若患者发生噎食、窒息等危及生命的并发症时，应立即进行抢救，并及时报告医生，遵医嘱进行处理。5附录A（资料性）TDS流涎评分表A.1TDS流涎评分分级表临床表现分级结果不流涎小量、偶尔流不时地流涎Ⅲ级经常地流，但不成线地流Ⅳ级成线地流，胸前常常弄湿6参考文献[1]BenjapornlertP,KagayaH,InamotoY,etal.Theeffectofrecliningpositiononswallowingfunctioninstrokepatientswithdysphagia[J].JournalofOralRehabilitation,2020,47(9):[2]陈欢,胡玲利.冷热交替疗法对脑卒中后口腔期吞咽障碍及流涎的效果观察[J].中国康复,2018,33(5):480-481.[3]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第二部分治疗与康复管理篇[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(1):1-10.[4]中国吞咽障碍膳食营养管理专家共识组.吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版)[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(12):881-888.[5]费朝廷,刘艺,朱丽群,等.吞咽障碍患者服药管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(12):1852-1859.[6]ZhangW,PanH,ZongY,etal.RespiratoryMuscleTrainingReducesRespiratoryComplicationsandImprovesSwallowingFunctionAfterStroke:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,2022,103(6):[7]WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.[8]TessaGoldsmith,AudreyKurashCohen.Swallowingdisordersandaspirationinpalliativecare:Assessmentandstrategiesformanagement[EB/OL].(2022-03-22