康复医学（六组出品）

第一章、康复医学概述康复1、★定义：指通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力，使其重返社会，提高生存质量。2、★内涵：（1）范畴：采用各种措施包括医学、工程、教育、社会、职业等手段，分别称为医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复，从而构成全面康复。（2）目的：针对病、伤、残者的功能障碍,以提高整体或者局部功能水平为主线，以整体的人为对象，以提高病、伤、残者的生存质量，最终融入社会为目标。（3）康复是一种理念、指导思想。必须渗透到整个医疗系统，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的患者的医疗计划中。医务人员必须具有三维的思维模式，即不仅治病救命，还要特别注意其实际功能。3、★康复服务方式：A.机构康复；B.上门康复服务；C.社区康复（CBR）或基层康复。4、医学康复：又称医疗康复，指用过医学或医疗的手段来解决病、伤、残者的功能障碍，或者说是通过医学的手段来达到康复的目的。5、最能体现医学康复内涵的事件——20世纪90年代，“三项康复”：脊髓灰质炎后遗症的手术矫正、白内障的手术复明、聋哑儿童的语言训练。二、康复医学1、★定义：是以研究病、伤、残者的功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能、提高生活自理能力、改善生存质量为目的的一个医学专科。与内外妇儿同属临床一级学科。注：康复是一个事业，医学康复是一个领域，康复医学是一个具体的专业或专科。对象、范围：①各种原因引起的功能障碍者；②老年人群康复医学的组成：康复预防、康复评定和康复治疗康复预防：指通过一系列有效手段预防各类残疾的发生，延缓残疾的发展。★三级预防：A.一级预防：减少各种病损的发生。最为有效，可降低残疾发生率70％。Eg：优生优育、产前检查、预防接种、合理营养、合理用药、防止意外事故等B.二级预防：限制或逆转由病损造成的活动受限或残疾。可降低残疾发生率10％～20％。Eg：早期发现病伤残，早期治疗病伤残。C.三级预防：防止活动受限或残疾转化为参与受限或残障。减轻残疾、残障给个人、家庭和社会所造成的影响。Eg：康复医疗、教育康复、职业康复、社会康复、社会教育等。4、康复评定：指客观、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制定有效的康复治疗计划打下牢固的科学基础。至少在治疗的前、中、后各进行一次。5、康复治疗：指通过各种有效的专科治疗手段，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍。特点：具有教育特性、强调主动参与、主张综合性治疗、贯穿治疗的始终原则：早期介入、综合实施、循序渐进、主动参与。常用手段：物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理咨询、康复工程、文体治疗、康复护理、社会服务、中国传统医学治疗。康复治疗团队：领队为康复医师，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢和矫形器师、文体治疗师、康复护士和社会工作者。注：20世纪80年代引入我国，卫生部规定二级以上的综合医院必须设立康复医学科；康复的最佳场所——综合医院。20世纪20年代以前—初创期；20~40年代末—建立期；50~80年代—成熟期；80年代以后—发展壮大期。三、残疾1、定义：指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。2、★国际残疾的分类（1）1980年ICIDH模式：①病损：又称身体结构受损，是指心理上、生理上或解剖结构上或功能上的任何丧失或异常，是生物器官系统水平上的残疾。分为：智力、心理、语言、听力、视力、内脏、骨骼残损、畸形、多种综合的残损。9类。②残疾：又称活动受限，是由于残损使能力受限或缺乏，以致患者不能按正常的方式和范围进行活动。是个体水平上的残疾。分行为、交流、运动、生活自理、环境适应、身体姿势和活动、技能活动、特殊技能残疾、其他活动方面的残疾。9类。③残障：又称参与限制，是由于残损或残疾，而限制或阻碍患者发挥正常的(按年龄、性别、社会和文化等因素)社会作用，是社会水平的残疾。分：行动、就业、定向识别、身体自主、社会活动、经济自立残障、其他残障。7类。（2）2001年ICF分类：①功能和残疾；②背景性因素：环境因素和个人因素。★我国的残疾分类：视力残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾。每年的12月3日是“国际残疾人日”。第二章、脑卒中康复【要求】1.了解脑卒中康复的概述。2.熟悉脑卒中的康复评定，常见并发症的康复。3.掌握脑卒中康复的治疗原则和方法。一、概述。（了解）定义：脑卒中（stroke）又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。包括缺血性卒中和出血性卒中。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。流行病学：发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率。（5高）是我国人群总死亡第一位原因。危险因素：①可调控因素：高血压（最重要和独立）、心脏病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、②可改变的因素：吸烟和酗酒、不良的饮食习惯、体力活动减少、超重、等。③不可改变的因素：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史、短暂性脑缺血与卒中病史。临床表现：运动与感觉功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍、其他功能障碍。脑卒中的三级康复网络一级康复：脑卒中急性期的治疗+早期规范的康复治疗（卒中单元），积极防治各种并发症。二级康复：卒中恢复早期的康复治疗。目的：改善功能，提高日常生活能力。三级康复：卒中恢复中后期和后遗症期的康复治疗，提高参与社会生活的能力。卒中康复的理论基础：脑的可塑性（化学和解剖学），皮质网络重组，大脑皮质代表区、皮质地形图可以改变。内科治疗原则：①超早期治疗：溶栓治疗、降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救半暗带；②个体化治疗；③防止并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素异常分泌综合征、多器官衰竭等；④整体化治疗。脑卒中的康复评定（熟悉）p152脑损害严重程度的评定：(一)格拉斯哥昏迷量表：睁眼、口语、运动反应（二）临床神经功能缺损程度评分标准，（三）美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)运动功能评定：（一）Burnnstrom脑卒中运动功能评定：分6期。1期：患者无随意运动。2期：开始出现随意运动，并能引出联合反应、共同运动；3期：异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动。4期：异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动。5期：肌张力逐渐恢复，出现精细运动。6期：运动功能接近正常水平，但运动速度和准确性比健侧慢。Fugl-Meyer评定法：肢体运动、关节被动活动度积分、平衡与感觉积分。平衡功能评定：（1）三级平衡检测法1级：静态不借助外力的条件下，可保持坐或站立位平衡。2级：在支撑面不动的条件下，身体的某个或几个部位运动可以时可以保持平衡。3级：在有外力作用或干扰的情况下，可保持坐或站立位平衡。（2）Berg平衡量表：最常用。共14项，每一项分5级（0-4）。分数越高平衡能力越好4、日常生活活动能力（ADL）评定：Barthel指数（BI）5、生存质量评定（QOL）：分为主观取向、客观取向、疾病相关的QOL。量表有：生活满意度量表、WHOQOL-100量表、SF-36量表等。6、其他功能障碍的评定：感觉功能、认知功能、失语症、构音障碍评定、心理量表三、康复治疗1、康复目标：利用一切有效措施预防卒中后可能发生的并发症，最大限度地改善患者受损的功能，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会，提高患者的生活质量。康复时机：在生命体征稳定48h以后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下。★2、康复治疗的原则：①选择合适的病例和早期康复时机。一般在生命体征平稳48小时后。②康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。③康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在实施过程中逐步加以修正和完善。④综合康复治疗要与日常生活和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合。⑤积极防治并发症，做好卒中的二级预防。3、脑卒中康复的适应征：①病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；②有明确的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；③有耐受主动性康复训练的体质④预计可以达到康复治疗的目的。禁忌症：①病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；②伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；③存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。5、急性期康复治疗一般是在发病后1-2周，相当于Burnnstrom分期1-2期。在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，为一级康复。本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。（1）体位与患肢的摆放：患侧卧位:多主张、健侧卧位:患者最舒适、仰卧位:尽量少用（2）患肢关节的被动活动：防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复活动顺序应从近端关节到远端关节，每日2-3次，每次5分钟以上。床上和床边活动训练物理因子治疗：机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈、局部气压治疗传统疗法：按摩、针刺。6、亚急性期康复治疗本期于发病后3-4周，约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。为二级康复。1.床上与床边活动、2.坐位活动、3.站立活动、4.平衡杠内行走、5.室内行走与户外活动6.物理因子治疗、7.传统康复疗法、8.作业治疗、9.步行架与轮椅的应用、10.言语治疗7、恢复中期的康复治疗本期指发病后4-12周，约相当于Brunstrom运动分期的3～4期，此期患者肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但均为共同运动。直到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。为二级康复向三级康复过渡。方法：上肢与手的治疗性活动、下肢的治疗性活动、作业性治疗活动、认知功能训练8、恢复后期的康复治疗本期指发病后4-6个月，约相当于Brunstrom运动分期的5～6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。为三级康复。方法：1.上肢和手的功能训练：由近到远，由粗到细；2．下肢功能训练；3．日常生活活动能力训练；4．言语训练；5．认知功能训练；6.心理治疗；7.支具和矫形器的应用9、恢复慢性期的康复治疗多在发病后1-2年，有的在发病后6-12个月。本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。为三级康复。脑卒中特殊临床病症处理：肩-手综合征、肌痉挛与关节痉挛、吞咽困难、下肢深静脉血栓形成、肺炎、压疮、抑郁

（1）肩-手综合征(SHS)：表现肩痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤剧）、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。常于卒中后1-3个月发生。分三期：第Ⅰ期，手突然浮肿，被动活动时疼痛；出现症状立刻治疗可以控制其发展，否则很快进入第二期。第Ⅱ期，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻；血管通透性变化，手皮肤肌肉明显萎缩，指关节活动渐进受累。第Ⅲ期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力永久丧失，形成固定的有特征的畸形手。治疗：抬高患侧上肢，腕关节背曲、鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗、手部冷疗、糖皮质激素局部注射治疗等。肌痉挛与关节痉挛：1.运动疗法；2.物理疗法（湿、热、冷、振动、电）；3.支具治疗；4.生物反馈治疗；5.药物治疗；6.神经肉毒毒素局部注射法；7.神经阻滞；8.外科治疗下肢深静脉血栓形成：临床表现：患侧下肢肿胀、皮温升高，关节活动受限，严重可出现发绀、肢体远端坏死，并可出现肺栓塞。早期预防：下肢主动运动和被动运动，抬高下肢和穿弹力袜，下肢外部气压循环治疗，下肢肌肉功能性电刺激，药物。治疗：药物（肝素抗凝，尿激酶溶栓）及手术。脑卒中的预后①经神经内科常规治疗，受损功能完全恢复，临床痊愈；②经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍；③经积极抢救无效、死亡。瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快12、并发症的防治①肺部感染；②应急性消化道溃疡；③稀释性低钠血症，因抗利尿激素分泌减少尿排钠增多所致，应限水（800ml～1000ml）补钠（9g～12g）；④脑耗盐综合症，心钠素分泌过多导致低钠血症，应输液补钠；⑤癫痫发作；⑥中枢性高热；⑦下肢深静脉血栓形成；⑧便秘等。第三章、脊髓损伤康复【大纲】了解脊髓损伤的原因、解剖、病理生理；熟悉脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定；掌握脊髓损伤的康复治疗的原则、目标、步骤，常见的并发症的表现和处理。一、概述脊髓损伤（SCI）：是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。最常见的病因：高处坠落。男性较多。16~30岁最多。四肢瘫58%，颈髓截瘫42%，胸髓35%。脊髓损伤后6h内是抢救的黄金时期。脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平。排便中枢－－第2～4骶节脊髓侧角仅见于T1-L3节段。脊髓具有传导功能和反射功能。脊髓各节段位置比相应脊椎为高：①颈髓段较颈椎高1节椎骨；②上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨；③下胸髓较相应胸椎高3节椎骨；④腰髓相当于第10-12胸椎水平；⑤骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平★4、脊髓损伤分类：脊髓震荡：指暂时性、可逆性的脊髓或马尾神经生理功能丧失。脊髓实质无明显改变；伤后早期变现为不完全截瘫（可见反射亢进，但无肌肉痉挛），24小时内开始恢复，且在2-6周完全恢复；为一回顾性诊断。★脊髓休克：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。脊髓休克只是暂时现象，可逐渐恢复；脊髓休克恢复顺序：先简单反射（屈肌反射，腱反射）；再复杂反射（对侧伸肌反射，搔爬反射等）；之后，血压恢复，内脏反射恢复。脊髓不完全性损伤、（4）脊髓完全性损伤（5）★脊髓半切综合征：又称Brown-sequard综合征，常见于刀伤或枪伤，只损伤脊髓半侧，表现为损伤平面以下同侧出现肢体本体感觉和运动丧失；对侧半躯体的痛温觉减退或丧失，但触觉存在。（6）特殊类型的脊髓损伤综合征：①脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。②马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。③中央束综合征：常见于颈髓的损伤。上肢功能障碍比下肢明显。④前束综合征：损伤平面以下运动觉和痛温觉丧失，而本体觉存在。⑤后束综合征：相反。★脊髓损伤的临床特征：脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍、不同平面脊髓损伤临床表现。★6、脊髓休克◆定义：指脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态的现象。3~4周◆主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）◆休克消失的指征1、出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出现2、损伤平面以下出现感觉、运动或肌肉张力升高与痉挛康复评定四肢瘫(胸1及以上节段）：指颈脊髓损伤造成上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。★截瘫（胸1以下节段）：指胸段以下脊髓损伤之后，造成躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍而未累及上肢。包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤★皮节(dermatome)：每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。

肌节(myotome)：受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。感觉平面：是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面：指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。★鞍区保留：指查体时发现最低段鞍区存在感觉或运动功能（即S4-5存在轻触觉或针刺觉，或存在肛门深部压觉或肛门括约肌自主收缩）。★神经平面：指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能完全正常。神经平面=感觉平面+运动平面注意：脊髓损伤的神经平面一般以运动损伤平面确定，但T2~L1以感觉损伤平面确定。是通过检查关键肌的徒手肌力、关键感觉点的轻触觉和针刺觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≧3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常，★肌力分级：0级：完全瘫痪；1级：可触及或可见肌收缩；2级：去重力状态下进行全关节活动范围（ROM）的主动活动；3级：对抗重力下进行全ROM的主动活动；4级：肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动；5级（正常）：肌肉特殊体位的最大阻力情况下进行全ROM的主动活动。康复治疗康复训练原则：早期开始；循序渐进，从易到难；从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能目的；力量和耐力训练。脊髓损伤患者功能性活动训练的基本原则（1）技巧从简单到复杂排序；（2）将整个作业分解成简单部分；（3）御用身体费瘫痪部分的冲力和肌肉代偿；（4）训练中可用身体重量作为阻力；（5）肌群的训练应在功能性体位训练。3、急性期的康复目的：及时处理并发症，防止废用综合征，为以后的康复治疗创造条件。方法：1.体位摆放：功能位；2关节被动运动；3.体位变换；4.早期坐起训练；5.站立训练；6.呼吸及排痰训练；7.二便的处理恢复期的康复方法：1.肌力训练：重点：肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌，上肢肌和腹肌。肌力≧3级的采用主动运动；2级时采用助力运动、主动运动；1级时只采用功能性电刺激、被动运动的方式。目标：使肌力达到3级以上。垫上训练；3.坐位训练；4.转移训练；5.步行训练；6.轮椅训练；7.矫形器的使用；8.日常生活活动能力训练；9.物理因子的应用；10.心理治疗。并发症的处理最严重——压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全。最危急——自主神经反射亢进。★1、自主神经反射亢进：是脊髓损伤特有的威胁患者生命的严重并发症，多见于T6以上脊髓损伤的患者。主要症状是头痛，主要体征是突发的高血压。最重要也最有效的治疗方法是去除致病因素。最常见的致病因素是膀胱和肠道的过度膨胀。第四章、骨折的康复【PPT要求】熟悉骨折的全身表现、局部表现及X线检查。熟悉骨折的并发症、临床愈合标准、骨折的治疗原则。掌握骨折的康复评定内容。掌握骨折后的康复治疗原则及方法。掌握常见骨折的康复治疗。概述骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生离断临床特征：外伤史、全身表现、专有体征（畸形、异常活动和骨擦音或骨擦感）、一般体征（疼痛及压痛、肿胀及功能障碍）等。治疗原则：复位、固定、康复治疗。4.并发症：（1）早期并发症：休克、脂肪栓塞、脏器损伤、血管损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、骨筋膜综合症（2）晚期并发症：压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、坠积性肺炎、损伤性骨化、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性挛缩、创伤性关节炎康复评定1、评定内容：骨折对位对线，骨痂形成情况检查；关节活动度测定；肌力评定；肢体长度及周径测量；感觉功能评定；ADL能力评定。长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查。骨折临床愈合的标准是：①局部无压痛及纵向扣击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；③拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。康复治疗1、骨折愈合分6期：撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期、重建期。2、康复治疗的作用①促进肿胀消退；②预防肌肉萎缩；③防止关节挛缩；④促进骨折愈合★治疗方法：骨折固定期（早期）：①主动运动：a.伤肢近端和远端未被固定的关节：全范围关节活动；b.骨折固定部位：肌肉有节奏的等长收缩训练；c.关节内骨折：固定2-3周后取下外固定装置，在保护下行受损关节不负重的主动运动，运动后继续维持固定。D.健肢和躯干：维持正常活动，尽早起床。②患肢抬高；③物理因子治疗：温热疗法、超短波疗法、低频磁疗、音频电或超神波治疗。骨折愈合期（后期）：①恢复关节的活动度：a.主动运动；b.阻力运动和被动运动；c.关节松动技术；d.关节功能牵引。②恢复肌力；③物理因子治疗：紫外线、红外线、蜡疗、音频电、超声波；④恢复ADL能力和工作能力；⑤平衡及协调功能练习。常见的骨折康复肱骨干骨折：肘关节屈曲90度、前臂中立位。8-10周肱骨髁上骨折：伸展型：90度屈肘功能位。屈曲型：肘关节伸直位。4-6周第五章、人工关节置换术后康复一、概述：1、适应证：退行性关节病；破坏性类风湿关节炎和某种程度的创伤后关节炎。一般下肢关节置换的必要性高于上肢。2、禁忌证绝对禁忌证：近期患有化脓性关节炎；被置换关节的周围出现麻痹；神经病性关节炎相对禁忌证：严重骨质疏松；关节周围严重且无法矫正的韧带缺损；其他某种程度的生理或心理性缺陷。3、并发症：深静脉血栓、深部感染、假体松动、柄断裂、假体关节脱位、异位骨化二、康复评定1、术前评定：全身整体状况、肢体功能状态上下肢肌力、关节活动度、步态、患肢长度、X线片检查术后评定：住院患肢：术后1-2天、1周、2周。出院患者：术后1月、3月、半年。伤口情况、关节情况（肿胀、疼痛、活动情况、稳定性）、肢体肌力、活动及转移能力。★康复治疗原则：个体化原则、循序渐进原则、全面康复原则术前康复治疗：①术前康复教育：介绍手术过程、并发症及术后康复；②进行增加患肢及其他肢体的肌力训练；③让患者学会深呼吸和咳嗽：预防术后卧床引起的肺部感染；④让患者了解术后应用的康复方法：如床上转移、各关节的主动-助力活动、助行器的使用；⑤指导患者使用必要的辅助器具：如手杖等。术后康复治疗物理治疗：冰疗、经皮神经电刺激体位的摆放：髋关节置换术后避免以下体位：①患髋关节屈曲超过90度；②患肢内收超过身体中线；③患者伸髋外旋；④患者屈髋内旋。预防并发症的联系：深呼吸、咳嗽等增强肌力的训练：术后1-2天进行手术关节周围肌肉的等长收缩，以及非手术关节下肢和双上肢的主动运动和抗阻训练，以保持肢体的力量和柔韧性。术后1周的渐进性抗阻训练，增加上肢的肌肉力量练习。关节活动范围的训练：①持续被动运动；②关节助力-主动运动与主动运动；③牵伸运动。转移能力的训练；（7）负重训练和步态训练；（8）功能性独立能力的训练；（9）心理咨询与支持第六章、截肢后的康复一、概述1、截肢：指截除没有生机和（或）功能及因疾病严重威胁生命的肢体。最常见的原因：创伤、肿瘤、周围血管疾病。康复目的：训练残肢、安装假肢，重建丧失的肢体功能，回归社会。3、适应症：外伤、肿瘤、血管闭塞、糖尿病、先天畸形、感染、神经性疾病、烧伤或冻伤4、理想残肢：（1）残肢无畸形；（2）关节活动正常；（3）皮肤及软组织条件良好；（4）皮肤感觉正常；（5）肌力正常；（6）血运良好；（7）无幻肢痛和残肢痛5、理想的康复流程①截肢前心理治疗和假肢咨询；②截肢手术或非理想残肢矫治手术③残肢康复训练和并发症处理；④假肢处方；⑤安装临时假肢⑥临时假肢功能训练及初评；⑦安装正式假肢；⑧假肢适配检查⑨假肢装配后功能训练；⑩终期适配检查和功能评定并发症及处理：（1）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化：修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。（2）残端骨外突、外形不良（3）残肢关节挛缩：良肢体位、主动和被动的关节活动训练。（4）残肢痛：超短波、低中频电治疗和镇痛药物。（5）幻肢痛：心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。7、幻肢：截肢术后仍存在有已截除手和脚的幻觉。幻肢痛：发生在该幻肢的疼痛。二、康复评定1.残肢的评定：①皮肤情况；②残肢外形：以圆柱状为佳。③残肢长度：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。④残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。⑤残端神经瘤情况。感觉功能评定：残端疼痛、幻肢痛、幻肢觉视觉模拟评分法、数字等级评分法、压痛积分、感觉评定运动功能评定：关节活动度、肌力检查（主要肌群肌力<3级时不宜装假肢）、步态分析平衡功能测定：平衡功能评估、协调性评估、运动控制能力评估穿戴临时假肢后的评定①接受腔适合程度:松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。②临时假肢对线:生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。③假肢悬吊能力；④穿戴假肢后残肢的情况；⑤步态；⑥操控系统；⑦假肢功能穿戴正式假肢后的评定①上肢假肢的日常生活评定；②下肢假肢的步态评定；③行走能力评定；④假肢部件及整体质量的评定。7、活动与参与评定三、★康复治疗1、康复治疗方法：（1）物理治疗：物理因子治疗、运动治疗（2）作业治疗：进行术后日常生活的指导（3）假肢技术、（4）康复护理、（5）心理康复、（6）并发症的处理2、穿戴临时假肢的训练：1)穿戴假肢方法的训练：教会患者穿戴假肢方法，要求残肢与接受腔全面接触，不留有空隙； 2)站立位平衡训练：平衡杠内双下肢站立位平衡→单侧肢体站立位平衡训练→假肢侧单腿站立，要求假肢侧单腿站立能保持一定的时间，一次以站立5～l0秒为标准。 3)迈步训练：平衡杠内进行，双足间隔保持10cm左右，从假肢侧的迈步训练过渡到健侧肢体的迈步训练。 4)步行训练：在平衡杠内进行交替迈步训练→平衡杠外，由单手扶杠→单独步行训练，也可以借助手杖进行步行训练。3、穿戴永久假肢的条件 ①残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，也就是经过临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。 ②训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，也就是穿戴上永久假肢后就可以立即很好地应用假肢。4.穿戴假肢后的注意事项（1)保持适当的体重：一般体重增减超过3公斤就会使接受腔变得不适合。（2)防止残肢肌肉萎缩：训练残肢肌肉防止萎缩;（3)防止残肢肿胀及脂肪沉积：在不穿戴假肢时一定要缠绕弹力绷带，（4)保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁；（5)早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形。颈椎病的康复概述颈椎病：是由于颈椎间盘退行性病变、膨出、突出，颈椎骨质增生，韧带增厚、变性、钙化等原因、刺激或压迫其周围的神经、血管、脊髓、肌肉等组织所引起的一系列临床综合征。发病机制退行性变：以椎间盘最为突出，以C5、C6椎体最多见。慢性劳损：不良的睡眠方式、不当的工作姿势、不适当的体育锻炼、精神状态异常头颈部外伤；（4）血管因素；（5）咽喉部炎症；（6）颈椎的先天畸形3、临床分型①颈型：症状以颈后疼痛、发僵为主。②神经根型：颈神经根所支配区域感觉和运动障碍。颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效。好发于C5-6，C6-7间隙。椎间孔挤压实验阳性，颈神经根牵拉实验阳性。C5神经根—肩部前臂外侧；C6—拇指、肱二头肌；C7或C8—中、小指、肱三头肌、手内在肌。③脊髓型：“踩棉花感”表现为四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳，腱反射活跃或亢进，出现病理反射，严重者可出现不完全性痉挛性截瘫。亦可伴有脊髓丘脑束损害症状，表现痛温觉减退。④椎动脉型：表现主要为眩晕，恶心、呕吐、偏头痛，倾倒，眼部症状，但是意识清醒，卧床休息症状消失⑤交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状⑥混合型康复评定身体功能评定：颈椎的活动范围测定；肌力的测定；感觉和反射的测定；疼痛的评定。ADL能力评定。专项评定：（1）颈部功能不良指数NDI：分数越高，功能越差。（2）日本骨科学会（JOA）评定法：针对脊髓型，分数越低功能越差。★康复治疗卧床休息；物理因子的治疗：电疗、直流电离子导入、磁疗、其他颈椎牵引：坐位，头前倾15°-30°。适应证：颈椎牵引常作为神经根型、颈型和交感型颈椎病的首选疗法。但脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。治疗作用：P214.牵引角度：C1-4：0度；C5-6：15度；C6-7：20度；C7-T1：25度。角度越大作用节段越低（4）手法治疗：推拿、关节松动术（5）运动疗法：牵伸运动、增强肌力训练、协调性训练、有氧运动（6）矫形支具疗法（7）药物治疗：非甾体抗炎药、局部止痛擦剂或膏贴、糖皮质激素等药物封闭疗法（8）手术治疗第八章腰椎间盘突出症的康复一、概述1、腰椎间盘突出症：是因腰椎，尤其是L4～L5、L5～S1、L3～L4的椎间盘纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧神经根所引起的一系列症状和体征。2、诱发因素：椎间盘退行性变、职业、吸烟、心理因素、医源性损伤、体育活动及寒冷、肥胖等。3、临床分型：退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型、游离型、二、康复评定疼痛评定、腰椎活动度评定、下肢的肌力和感觉评定、步态分析、日常生活活动能力评定、神经电生理评定等。临床表现：（1）症状：最突出的症状是腰痛和坐骨神经痛（放射性下肢痛）。感觉异常：麻木。（2）体征：①步态异常：轻者步态正常，重症者身体前倾，臀部凸向一侧的跛行，患者步幅小。②脊柱变形：腰椎生理性前凸减少或消失及腰椎侧凸。③腰椎活动受限；④压痛点；⑤受累神经支配区痛触觉异常（过敏过减退）⑥运动障碍及肌萎缩；⑦腱反射减退或消失⑧直腿抬高试验阳性、股神经牵拉试验阳性、颈静脉压迫试验阳性影像学检查：P219肌电图和神经电生理检查：颈神经H反射异常—L5神经根受累；趾短伸肌F波异常—S1神经根受累。★康复治疗（1）卧床休息：小于1周。腰椎间盘压力在坐位时最高，站立位居中、平卧位最低。（2）腰椎牵引原则：P220•定义：牵引疗法是应用力学中的作用力与反作用力的原理，采用外力（手法、器械或电动牵引装置）对身体某一部位或关节施加牵拉，使其发生一定分离，周围软组织得到适当的牵伸，达到治疗目的方法。作用机理（1）缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸（2）使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激（3）快速牵引时，瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力（4）椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽,对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛消失。（5）松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能（6）快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加神经根，硬膜囊的相对空间。禁忌症：恶性肿瘤、急性软组织损伤、先天性脊柱畸形、脊柱炎、结核、脊髓明显受压、严重骨质疏松、高血压、冠心病、重度环枢关节半脱位（3）物理因子治疗：镇痛、消炎，促进组织再生，兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。方法：超短波电疗法、直流电药物离子导入疗法、电脑中频疗法、红外线疗法、蜡疗法经皮阻滞疗法:经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法。常用骶裂孔注射阻滞疗法。所用药液包括维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松和生理盐水等。推拿疗法推拿:是一种通过手法作用于人体表面特定部位来防治疾病的治疗方法。作用机制：使突出物回纳；改变突出物与神经根、神经根与周围组织的关系；消炎止痛；纠正小关节紊乱和脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力学平衡的恢复，促使内外环境平衡协调。手法：肌松类、牵伸类、被动整复类、、软组织损伤的康复软组织损伤：指由于多种原因导致的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、血管、神经等软组织结构和功能的损害。临床表现：（1）急性：局部的疼痛肿胀、肌肉痉挛、损伤局部出血或瘀血、压痛、活动痛、活动受限等。（2）慢性：局部的酸胀、疼痛、无力或沉重感，症状不强烈、不持续，在休息或变换体位时减轻，活动过度或劳累时加重。主要功能障碍：功能障碍与结构异常、日常生活活动受限、社会参与受限康复评定：感觉功能、运动功能（关节活动范围、肌力、肌耐力、步态）、平衡功能、日常生活活动能力、社会参与能力、心理评定。★康复治疗：物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、康复辅具、药物治疗、健康教育。急性期PRICE处理原则：保护、休息、冰敷、加压、抬高患肢。第十章、冠心病的康复一、概述1、冠心病：指由冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。2、主要功能障碍：①心血管功能障碍；②呼吸功能障碍；③全身运动耐力减退；④代谢功能障碍；⑤行为障碍，如不良的生活习惯、心理障碍等。3、心绞痛分级：P2264、★冠心病的康复：指采用积极主动的身体、心理、行为、和社会活动训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能、在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时积极进行二级预防。5、康复治疗分期：①Ⅰ期康复:指急性心梗或急性冠脉综合征的住院期康复。3—7天。②Ⅱ期康复：自患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间为5-6周。③Ⅲ期康复：病情处于长期稳定状态的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐形冠心病。一般为2-3个月。康复治疗的原理：①Ⅰ期康复:通过适当的活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。②Ⅱ期康复：保持适当的体力活动，逐步适应家庭生活，等待病情完全稳定。③Ⅲ期康复：（1）★外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变。包括：①肌肉适应性的改善；②运动肌氧利用功能和代谢功能的改善；③交感神经兴奋性的降低，血儿茶酚胺含量降低；④肌肉收缩的机械效率提高，定量运动的能量消耗相对减少；⑤最大运动能力提高。（2）★中心效应：指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。7、★康复治疗Ⅰ期的康复治疗目标：低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100-200m或上下1-2层楼而无症状和体征。运动能力达到2-3METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。方案：床上活动、呼吸训练、坐位训练、步行训练、排便、上楼、心理康复和常识宣教、康复方案的调整与监护、出院前评估与治疗策略、发展趋势。Ⅱ期的康复治疗目标：逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4-6METs，提高生活质量。Ⅲ期的康复治疗目标：巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。方案：有氧训练，循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松训练，行为治疗、心理治疗。运动量合适的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。代谢当量METs：是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于VO23.5ml(kg.min)。靶强度：指运动训练必须达到的基本训练强度。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。运动量的基本要素：强度、时间、频率。合理的每周总运动量700—2000卡。3-5次/周，30-60min/次。9、有氧训练的主要作用是什么？消除制动或不运动所导致的不利影响，增强心肺功能和体力活动能力，提高体质，改善机体代谢状态和心理状态，减少心血管风险因素和心血管疾病发作，提高生活质量等高体质。第十一章、慢阻肺的康复一、概述1.定义：COPD是一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并肺气肿。™气流受