ICU脓毒血症护理查房教学培训课件

2024/5/2

ICU护理查房脓毒血症患者的护理2024/5/2

病例汇报1

疾病相关知识2

护理诊断3

护理措施4主要内容2024/5/2一、病例介绍患者信息

入科时间：2015-3-11姓名：侯识香

住院号：125871性别：女年龄：63岁床号：6床婚姻状况：已婚

诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水2、尿路感染3、脓毒血症4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/5/2

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。2024/5/2

入科检查

1.体格检查：体温：39.5℃

脉搏：150次/分

呼吸：30次/分血压：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.辅助检查：血气分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/5/2

病情发展

1、入科时间：2015-03-1116:30

已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测CVPQ4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。

HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。

危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。

气管插管接呼吸机辅助呼吸。2024/5/2

病情发展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。

2024/5/2二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质

定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变2024/5/2二、相关疾病知识全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：

体温＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12X109/L或<4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2024/5/2二、相关疾病知识严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2024/5/2三、护理诊断气体交换受损体液不足体温过高营养失调有感染加重的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏2024/5/2四、护理措施谢思源(N0):体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2024/5/2四、护理措施郭周（N0）：

清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高30~40°。2024/5/2四、护理措施刘雪芳（N1）：

潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。2024/5/2四、护理措施彭玲（N1）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。

护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。2024/5/2四、护理措施刘鑫（N1）：有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每２小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。3.观察输液、引流部位皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。2024/5/2四、护理措施邓婷（N1）：营养失调：低于机体需要量1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。2、准确记录出入量。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。2024/5/2四、护理措施郑丽华（N2）：自理能力缺陷：与患者卧床有关1、做好基础护理，满足患者生活需求。2024/5/2四、护理措施曹慧珍（N2）：预防呼吸机相关性肺炎1、吸痰时注意无菌操作。2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。3、及时处理冷凝水。4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。2024/5/2四、护理措施陈玉涛（N3）：潜在并发症：酮症酸中毒1、遵医嘱及时监测患者血糖。2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。2024/5/2四、护理措施王玲霞（N1）：知识缺乏1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者家属的心理护理。2024/5/2四、护理措施王星（N2）：有栓塞的风险1、观察心率、心电图改变。2、观察患者的药物使用情况。2024/5/2四、护理措施陈迷（N2）：管道的护理1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。3、定期更换引流袋。4、观察引流物的量、颜色以及性质。2024/5/2四、护理措施护士长：1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无菌巾包裹。2024/5/2护士长总结通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。2024/5/2ICU常见管道固定安全管理随着医学科学的发展，留置导管种类越来越多，管道护理的风险明显增高，在注重预防导管损伤、感染的同时,导管的有效固定显得尤为重要。规范化管道固定是重要的护理措施之一，可有效预防管道护理的风险的发生；提高管道护理质量和护士工作效率。从真正意义上来提高护理服务内涵。正确的导管固定可以帮助临床促进病人的安全您是否遭遇过如下困扰?胶布固定的不牢固，担心脱管发生我“师傅”固定的导管为什么比我牢？提出了更高的要求舒适美观持久固定管道的胶布导致患者皮肤过敏、残余黏胶难处理是否还有下面情况的存在……

胃管、尿管固定存在问题压迫鼻部皮肤，导致皮肤破溃。固定不美观。固定松动，不及时重新固定导管固定装置出现卷边，松动引流管固定存在问题导管折叠胶布乱贴，导管固定未加强未采取高举平台法黏贴未起到固定作用留置针固定存在问题

敷贴卷边，反复胶布覆盖无法观察未做到U型固定无日期标识

深静脉导管存在问题不美观固定不牢固延长管未做到U型固定未进行再次加强固定

人工气道固定存在问题胶布压迫口角固定偏松、不牢固寸带无保护的衬垫，压迫颈部，发生颈部压疮损伤固定不美观、不舒适这种固定方法患者舒适吗？

导管固定的不规范将会导致

意外脱管发生影响治疗的进行、病情的观察、患者疾病的恢复重新置管增加院感发生率，使平均住院日延长，增加病人的住院费用还将带来医患纠纷的隐患

如何提升导管固定安全性？规范导管固定材料：胃管、气管插管等因留置时间长或危及生命的管道，用3M胶带固定。让导管的二次固定更简单！最和谐稳定的胶带加压胶带上一小格为1厘米。3M加压固定胶带采用棉布背衬。内埋弹力丝，弹性好、顺应性强，针对不规则的部位粘性稳定，是一种低过敏、高粘附性的透气胶带，可有效减少患者活动及更换透明敷料所导致导管移位。介入手术患者习惯性的导管固定规范固定的方法一、双固定；二、高举平台法固定三、T

字形固定四、小

I

型固定五、大

I

型固定六、Y

型固定七、螺旋固定裁剪法。PART

1

鼻胃管固定规范的胃管固定方法：

T字形、小

I

型固定，双固定；高举平台法固定

PART

2

尿管固定尿管固定新方法：

工字型，结绳固定法，双固定；高举平台法固定普通导尿管根据尿管长度以不影响病人活动为目的，用加压固定胶带固定在大腿内侧中段，并从大腿上方穿出，减少尿管与尿道的反复摩擦，每周更换一次。工字型固定结绳固定法高举平台法工字型高举平台法固定

结绳固定法

------尿管固定PART

3

引流管固定引流管出口部位的固定：

双固定；螺旋固定法；高举平台法；工型固定传统方法新方法专用带孔伤口敷料+胶带螺旋固定法固定腹部引流管出口处专用带孔伤口敷料+胶带螺旋固定法

固定头部引流管的出口部位PART 4BD留置针的固定关注导管固定细节延长管呈U型固定肝素帽高于导管尖端，用高举平台法固定记录标签纸封闭针座处加压胶带进行加强固定PART 5

深静脉导管的固定透明敷料固定颈内静脉置管正确方法敷料中心点无张力垂放于穿刺点，缺口朝延长管沿导管方向塑形边撕边框边按压抚压整块敷料第一条无菌胶布条固定第二条无菌胶布条交叉固定第三条无菌胶布条注明深度、植入时间、换药时间2.将离型纸从中间撕开3.撕除一侧离型纸，固定导管4.撕除另一侧离型纸，固定延长管剪取5×8cm弹性柔棉宽胶带，从长8厘米的3厘米处沿Y型划线部分裁剪；从长8厘米的另一侧的2.5厘米沿划线裁剪胶带宽带的三分之一，同法减对侧1.无菌贴膜固定后1234单腔深静脉管---3M胶带加强固定方法双腔深静脉管---3M胶带加强固定方法

2.将离型纸从中间撕开撕除一端离型纸，固定导管4.撕除一侧离型纸，对一腔延长管做固定5.撕除另一侧离型纸，对另一腔延长管做固定剪取5×8cm弹性柔棉宽胶带，从长8厘米的2厘米处沿Y型划线部分裁剪；从宽5厘米的二分之一沿划线裁剪。3.撕除一端离型纸，固定导管123451.无菌贴膜固定后PART 6PICC导管固定PICC固定（1）酒精消毒；避开穿刺点心；顺-逆-顺时针，范围20cm避免接触导管

碘伏消毒；以穿刺点为中心；顺-逆-顺，三遍螺旋消毒

彻底待干

PICC固定（2）

体外导管U形摆放

无张力持膜、对位粘贴PICC固定（3）导管塑型，捏牢导管周边边除边框,边按压导管塑型，捏牢导管周边由内向外按压整片敷料第一条无菌免缝胶带固定导管出口处及敷贴，无菌免缝胶带三分之一与敷贴重迭第二条无菌免缝胶带蝶形交叉固定导管出口处第三条免缝胶带横向固定透明敷贴及蝶形交叉部分。记录标注导管置入长度，置管日期，换药日期,时间及姓名PICC固定（4）PICC导管固定（5）加强固定单腔加强固定方法一单腔加强固定方法二PART 7气管插管气管套管

固定传统的人工气道导管固定方法不美观不舒适不安全丝绸胶布----H型气管口插管固定将胶带撕成“H”字型预先使用水胶体/液体敷料进行皮肤保护固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管加压胶带----H型气管口插管固定

先清洁皮肤，待干；再把离型纸撕成四部分，先撕去其中上部分胶带离型纸，如图将上侧胶带贴在上唇，注意粘贴时不要牵拉。下面的两条分别去除离型纸，自下而上螺旋式固定于气管导管和牙垫管，一层覆盖上一层50%面积，注意：胶带缠绕导管第一圈时不要有牵拉力粘贴，末端分别打0.3厘米小褶便于更换时撕