非二氢吡啶类在冠脉微循环障碍中的应用

非二氢吡啶类在冠脉微循环障碍中的应用冠脉无复流现象冠脉无复流:急诊PCI术后机械性阻塞已消除，冠状动脉造影无显著残余狭窄或夹层，但仍存在前向血流障碍(TIMI血流≤2级)广义无复流:包括三部分：1、PCI术后无复流2、非PCI术后前向血流障碍，或称慢血流（Slow

Flow/NoFlow）3、微血管性心绞痛第2页,共23页，2024年2月25日，星期天冠脉慢血流分类：原发和继发

原发性慢血流：发病原因和机制不明

继发性慢血流：急性冠脉综合征时的血栓栓塞、腔内压力突然增高、冠脉扩张或痉挛、气体栓塞、结缔组织病等微血管性心绞痛：临床具有典型劳力性心绞痛症状伴有客观

心肌缺血证据，但冠状动脉造影无明显冠脉狭窄，且有或无影像学前向血流障碍的一组临床征候群

第3页,共23页，2024年2月25日，星期天guidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease

------2013ESC第4页,共23页，2024年2月25日，星期天

微循环是指直径<200um的微动脉和微静脉之间的血液循环

微血管无动脉粥样硬化的形态学改变，其功能障碍与血管

运动、生长、渗透异常及炎症发生密切相关

第5页,共23页，2024年2月25日，星期天

冠脉微血管病变的临床特征

糖尿病合并冠心病女性冠心病PCI中的无复流现象第6页,共23页，2024年2月25日，星期天

无复流/慢血流发生机制Circulation.2008;117:3152-3156第7页,共23页，2024年2月25日，星期天冠脉无复流处理策略无复流的处理与急性心肌梗塞血运重建治疗不同，任何机械性措施效果均不理想，其关键是迅速恢复冠状动脉血流处理措施包括：冠状动脉内给予血管扩张药及抗栓药物

主动脉内球囊反搏装置升压药物的应用应用远端保护装置迄今缺乏大样本的随机双盲多中心试验，缺乏指南性文件！

第8页,共23页，2024年2月25日，星期天处理弥漫性病变和大隐静脉移植血管病变特别是退行性病变时，应用远端保护装置急性冠脉综合征行PCI时使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂斑块负荷较重的病变和大隐静脉移植血管病变时，可采用小球囊扩张或直接置入支架，或置入自膨胀支架经皮冠状动脉旋磨时应用硝酸甘油、维拉帕米和肝素混合冲洗液PCI术前可给予腺苷或维拉帕米无复流的预防

2003年美国心血管造影与介入协会关于导管室内无复流处理的建议第9页,共23页，2024年2月25日，星期天无复流的治疗I类：

腺苷(10-20μg)非二氢吡啶CCB(维拉帕米/地尔硫卓)(100-200μg或100μg/min临时起搏)硝普钠(50-200μg，总量不超过1000μg)Ⅱ类：

快速有力地注射生理盐水或血液地尔硫卓(0.5-2.5mg>1分钟缓慢注入，总量可达5mg)罂粟碱(10-20μg)尼可地尔(2μg)

2003年美国心血管造影与介入协会关于导管室内无复流处理的建议第10页,共23页，2024年2月25日，星期天无复流的治疗Ⅲ类：硝酸甘油冠脉内注射置入支架（原狭窄部位）溶栓治疗（例如尿激酶、rt-PA）

2003年美国心血管造影与介入协会关于导管室内无复流处理的建议第11页,共23页，2024年2月25日，星期天

2013ESC稳定性冠状动脉疾病指南第12页,共23页，2024年2月25日，星期天动物实验A,D假手术组

B,E冠脉微栓塞组

C,F地尔硫卓组

普通光镜紫外光照射下地尔硫卓对冠脉微栓塞后无复流治疗的机制BaiY,HuL,WuJ,etal.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.第13页,共23页，2024年2月25日，星期天实验结果--病理学分析BaiY,HuL.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.动物实验HEHBFPMOSSONCARSTAIRS假手术组

冠脉微栓塞组

地尔硫卓组

第14页,共23页，2024年2月25日，星期天动物实验启示1自体微血栓颗粒冠脉微循环阻塞微动脉收缩痉挛微血管内皮损伤原位血小板纤维蛋白性血栓心肌血流灌注面积减少冠脉无复流地尔硫卓冠脉储备第15页,共23页，2024年2月25日，星期天动物实验启示2解剖学无复流储备微血管床功能性无复流无复流时心肌血流灌注地尔硫卓部分血管网微栓塞后微循环强大储备能力×√？第16页,共23页，2024年2月25日，星期天IntracoronaryVerapamilforReversalofNo-ReflowDuringCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarctionGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.钙拮抗剂治疗冠脉无复流的临床研究临床研究冠脉内维拉帕米逆转AMI冠状动脉成形术中无复流第17页,共23页，2024年2月25日，星期天aconsecutiveseriesof212directorrescuePTCAsforAMI，aTIMIflowgrade<3wasobservedin23patients(10.8%)Tenofthe23patientshadreceivedGPIIb/IIIaantagonistsbeforePTCAVerapamilreducedTFCfrom56+/-9framesto24+/-4

(P<0.001).Incontrols,TFCdidnotchangesignificantlyGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.临床研究第18页,共23页，2024年2月25日，星期天A：LAD闭塞，B：球囊扩张后TIMI2级血流，C：支架植入后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米1mg，E：保留灌注导管造影TIMI3级，F：15MIN后造影GeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.临床研究第19页,共23页，2024年2月25日，星期天20RestorationofCoronaryflowinpatientswithno-reflowafterprimarycoronaryinterventionofacutemyocardialinfarction(RECOVER)Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401地尔硫卓维拉帕米硝酸甘油第20页,共23页，2024年2月25日，星期天21与硝酸甘油比较：冠脉内注射地尔硫卓或维拉帕米有效的逆转AMI患者PCI后出现的无复流现象.地尔硫卓与硝酸甘油无不良反应维拉帕米组4例出现窦性心动过缓，5例出现二度以上房室传导阻滞伴随短暂的血压下降RECOVER研究结果Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401临床研究第21页,共23页，2024年2月25日，星期天22RECOVER研究启示地尔硫卓与维拉帕米作用相当地尔硫卓安全性较好Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401临床研究第22页,共23页，2024年2月25日，星期天临床研究

地尔硫卓缓释胶囊治疗冠状动脉慢血流现象临床研究LiL,GuYe.Arandomized,single-centerdouble-blinde