高血压患者的术前评估及准备

高血压患者的术前评估及准备———兼述《专家共识》学习体会2021/3/29星期一1心血管危险合并其他体能状态手术危险技术

患者术前评估2021/3/29星期一2

据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿2009年9000万2009年2013年

21%

25.2%中国高血压患病率不断升高2.66亿2亿2021/3/29星期一3中国高血压的流行特点知晓率低(46.5％)，治疗率低(41.1％)，控制率低(13.8％)患病率高，致残率高，死亡率高不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药2021/3/29星期一4宁波市2014年高血压患者浙江省流行病学最新调查结果显示，18岁及以上人群高血压患者率23.56%。以此为依据，宁波市估计高血压患者人数约为129.65万人。而在2013年，宁波市估算有高血压患者112万人。也就是说，去年一年就增加了约18万人。2021/3/29星期一52021/3/29星期一6单纯收缩期高血压老年患者多见病理基础为动脉壁的结构和功能改变潜在危险为脑血管意外和心衰应激时血压剧升对麻醉敏感，易血压剧降2021/3/29星期一7

新定义：高血压是一种“心血管综合征”

《中国高血压防治指南》20142021/3/29星期一8高血压危险分层(WHO)2021/3/29星期一9《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一10高血压危险因素和并存情况危险因素靶器官损害并发症①年龄：男性>55岁，女性>65岁①左心室肥厚①脑血管疾病②吸烟②蛋白尿和(或)血肌酐水平轻度升高(106～177μmol/L②心脏疾病③总胆固醇>5.72mmol/L③动脉粥样硬化斑块③肾脏疾病，糖尿病肾病，④糖尿病④视网膜普遍或灶性动脉狭窄④血管疾病⑤早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)⑤视网膜病变2021/3/29星期一11

高血压患者合并危险因素男性年龄（男≥55岁、女≥65岁）吸烟血脂异常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量试验异常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm）早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）2021/3/29星期一12《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一13

高血压患者的评价高血压的程度靶器官受累情况拟行手术的危险程度病程与进展情况手术与麻醉耐受性2021/3/29星期一14高血压的程度

1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。围手术期高血压患者管理专家共识（2014）2021/3/29星期一15权衡是否需要延迟手术美国的指南中指出，轻-中度高血压（＜180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg）

应延迟择期手术

由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一16权衡是否需要延迟手术当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一17

评价靶器官功能心脏肾脏眼底脑血管2021/3/29星期一18患者最近确诊高血压

推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（Ⅰ，C）避免高血压患者术前血压过大波动。

ESC/ESA2021/3/29星期一19择期手术降压的目标除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。中青年患者血压控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。围手术期高血压患者管理专家共识（2014）2021/3/29星期一20降压治疗目标值≥60岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90mmHg。2014美国成人高血压指南（JNC8）

普通高血压患者140/90mmHg；≥65岁的患者

150/90mmHg；伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80mmHg；

2014《中国高血压防治指南》2021/3/29星期一21入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到控制之后进行”推回病房，暂停手术？围手术期高血压患者管理专家共识（2014）2021/3/29星期一22常用抗高血压药物及联合参考方案2021/3/29星期一23常用抗高血压药物2021/3/29星期一24血管平滑肌细胞血管紧张素原激肽原肾素血管紧张素I血管紧张素II激肽释放酶ACE失活血管收缩

血管扩张

+++

受体

内皮细胞B2

受体+缓激肽ATACEI的药理学机制2021/3/29星期一25CCB类降压药物的分类苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮为代表，此外尚有地尔硫卓等；苯烷胺类：以维拉帕米为代表，此外尚有阿尼帕米；常用CCB有三类二氢吡啶类：一代硝苯地平；

二代缓释硝苯地平、非洛地平；

三代拉西地平、氨氯地平.2021/3/29星期一26常用降压药的商品名和药物名ACEIARBCCB卡托普利（开博通）氯沙坦（科素亚）尼卡地平（佩尔地平）依那普利（悦宁定,依苏）缬沙坦（代文）拉西地平（乐息平）西拉普利（抑平舒）科素亚+氢氯噻嗪（海捷亚）氨氯地平（络活喜，安内真）培哚普利（雅施达）厄贝沙坦（

安博维）硝苯地平（拜新同）贝那普利（洛汀新）2021/3/29星期一27常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药

目前主张术前2-3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一28利尿药与低血钾“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症。”

《现代麻醉学》第四版P9032021/3/29星期一29利尿药与低血钾术前一般宜停用利尿药48小时；保持血清钾3.5-5.5mmol/L《现代麻醉学》第四版P9252021/3/29星期一30利尿药与低血钾药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发生率。一般认为术前血钾不宜低于3.0mmol/L《现代麻醉学》第四版P15922021/3/29星期一31利尿剂药物的建议ESCguideline2009术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服2021/3/29星期一32β受体阻滞剂术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）钙通道阻滞剂

不主张术前停药，可持续用到术晨。

2021/3/29星期一33ACEI和ARB

ACEI作用缓和，手术前不必停药，ARB类药物---目前推荐手术当天停用《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）“除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨”《现代麻醉学》第四版P9032021/3/29星期一34麻醉自主神经系统

血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血压容量ACEIARB升压药ACEI和ARB2021/3/29星期一35ACEI和ARB“对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前24-48小时停止服用ACEI类药物。”“建议术前（1天）停用ARB,换用其他类型药物有效控制血压。”《现代麻醉学》第四版P15932021/3/29星期一36ACEI类药物的建议ESCguideline2009左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用ACEI类药物2021/3/29星期一37ACEI和ARB

“术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。”《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》20142021/3/29星期一38ACEI不良反应与注意事项咳嗽皮疹低血压高血钾急性肾功能损伤血管神经性水肿其它：消化道症状、神经系统症状

2021/3/29星期一39术前是否停用利血平?

“利血平作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭来降低血压，麻醉中可出现严重低血压，所以术前应停用”

《现代麻醉学》第三版

2021/3/29星期一40利血平与麻醉

“对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。”《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）2021/3/29星期一41

“即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素,剩下有10%去甲肾上腺素而这10%足够维持血流动力学平稳”

miller麻醉学第六版P649利血平与麻醉2021/3/29星期一42

抗生素联合降压药增加猝死风险

复方新诺明（明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）

ACEI和ARB本身的不良反应就包括高钾血症。