《中国甲状腺疾病诊治指南》-甲状腺功能亢进症省公开课金奖全国赛课一等奖微课获奖课件

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会1/72甲状腺功效亢进症

华中科技大学同济医学院

从属同济医院

内分泌科张木勋教授2/72甲状腺功效亢进症概念甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢

3/72甲状腺功效亢进症概念甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引发血循环中甲状腺激素过多，引发甲亢表现。4/72甲状腺功效亢进症概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

包含甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环引发甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎平静型甲状腺炎产后甲状腺炎

5/72甲状腺功效亢进症病因

甲状腺功效亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢

6/72甲状腺功效亢进症病因

甲状腺功效亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢

Graves甲亢最常见，占全部甲亢85%7/72甲状腺功效亢进症临床表现

甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少

8/72甲状腺功效亢进症临床表现

甲亢：重症肌无力（1%）冷淡型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

9/72甲状腺功效亢进症临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音

10/72甲状腺功效亢进症临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功效腺瘤---单结节

11/72甲状腺功效亢进症临床表现

心血管系统:心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

12/72甲状腺功效亢进症临床表现

眼部表现

单纯性眼征—甲状腺激素增多所致交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织本身免疫炎症13/72甲状腺功效亢进症临床表现眼部表现单纯性突眼—无症状

轻度突眼：突眼度不超出18毫米瞬目降低炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽

14/72甲状腺功效亢进症临床表现眼征

浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

15/72甲状腺功效亢进症临床表现眼征

浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度多超出18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全

16/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

sTSH或uTSH测定是诊疗甲亢首选检验指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高

17/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功效状态。

18/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功效状态影响TBG原因

妊娠服用雌激素

19/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功效状态影响TBG原因妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症20/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG原因时选取

21/72甲状腺功效亢进症试验室检验

血清TSH和甲状腺激素测定

FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG原因时选取

妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素22/72甲状腺功效亢进症试验室检验

甲状腺本身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂

23/72甲状腺功效亢进症试验室检验

甲状腺本身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊疗判断预后停药指标预测新生儿甲亢

24/72甲状腺功效亢进症试验室检验

131I摄取：不作常规检验与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别25/72甲状腺功效亢进症试验室检验

131I摄取：普通情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功效腺瘤碘甲亢26/72甲状腺功效亢进症试验室检验

同位素显像—甲状腺结节性质判定

27/72甲状腺功效亢进症试验室检验

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功效腺瘤,结节热结节28/72甲状腺功效亢进症试验室检验

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功效腺瘤、结节无功效者热结节冷结节29/72甲状腺功效亢进症诊疗

Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、胫前粘液性水肿等

30/72甲状腺功效亢进症诊疗

结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发烧结节或冷热结节

31/72甲状腺功效亢进症诊疗

自主功效性腺瘤：甲状腺单结节直径普通在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影

32/72甲状腺功效亢进症判别诊疗

亚甲炎：有发烧等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓对激素治疗有特殊效果33/72甲状腺功效亢进症判别诊疗

平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑

131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓

131I摄取↑34/72甲状腺功效亢进症判别诊疗

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相同但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲状腺药品治疗反应敏感

35/72甲状腺功效亢进症判别诊疗

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相同但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度反抗甲状腺药品治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发甲亢一过性

131I摄取降低36/72甲状腺功效亢进症治疗

普通治疗：注意休息补充分够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸显著者给β受体阻滞剂37/72甲状腺功效亢进症治疗

针对甲亢治疗：抗甲状腺药品

131I手术38/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年纪在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者39/72Graves甲亢治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药品—使用方法40/72Graves甲亢治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量抗甲状腺药品—使用方法41/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上

42/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上评定后决定是否停药

43/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上评定后决定是否停药

甲状腺显著缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高

44/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品规律治疗2年以上评定后决定是否停药

甲状腺显著缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对这类患者应再延长治疗

45/72抗甲状腺药品治疗甲状腺制剂对甲亢缓解率无影响可用于抗甲状腺药品治疗过程中出现甲状腺功效低下甲状腺深入增大

46/72甲状腺功效亢进症抗甲状腺药品常见副作用：粒细胞降低—普通不需要停药，降低抗甲状腺药品，加用普通升白细胞药品皮疹—抗组织胺药品皮疹严重应停药

47/72甲状腺功效亢进症抗甲状腺药品严重副作用粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内再次用药1个月内预防—在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药

48/72甲状腺功效亢进症抗甲状腺药品严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内再次用药1个月内预防—在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药通知病人—用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到医院检验49/72甲状腺功效亢进症抗甲状腺药品

粒细胞缺乏治疗—马上停用抗甲状腺药品禁止使用其它抗甲状腺药品采取无菌隔离办法广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用50/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发烧肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗提议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体51/72甲状腺功效亢进症治疗

抗甲状腺药品

肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积PTU肝细胞损害

轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死

52/72甲状腺功效亢进症治疗

手术：适应症—中重度甲亢长久药品治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功效腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗53/72甲状腺功效亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织

54/72甲状腺功效亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功效低下喉返神经损伤有经验者—↓1%

55/72甲状腺功效亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功效低下喉返神经损伤甲减

56/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗

57/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷58/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象诊疗—主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理

59/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象治疗：普通治疗：去除诱因注意确保足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者主动降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂60/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象治疗：

特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药品丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h

61/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘抗甲状腺药品1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g

3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次

62/72甲状腺功效亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内显著改进，一周内恢复，今后渐减量碘剂及地塞米松直至停药63/72浸润性突眼治疗

普通治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布

64/72浸润性突眼治疗

普通治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼显著，有显著充血、水肿等可采取以下办法治疗65/72浸润性突眼治疗

1.糖皮质激素：强松40-80mg/d，2-4周然后逐步减量