连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用

连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用前言连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第2页,共40页，2024年2月25日，星期天

1960年,Scribner等人提出CBP1977年,Kramer等人将CBP应用于临床1983年,Lauer等人描述CBP理论CBP的发展史

第3页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP的发展史1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗 心脏手术后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化1984年10月，Kramer去世第4页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP的发展史1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT

被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名）1998年，CriticalCareNephrology(kidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(kidneyInt)2000年，renalsupport（第五届国际会议）2001年,Evidence-basedmedicineGuidline

2002年，Peakconcentrationhypothesis第5页,共40页，2024年2月25日，星期天Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉第6页,共40页，2024年2月25日，星期天CBPVERSUSIHD

INACUTERENALFAILUREBommeletalAmerJKidneyDis1997第7页,共40页，2024年2月25日，星期天连续性血液净化命名的发展连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP第8页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP的主要特点血流动力学稳定溶质清除率高有利于营养支持清除炎症介质第9页,共40页，2024年2月25日，星期天血流动力学稳定缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质容量波动小渗透压波动小肾素-血管紧张素系统稳定超滤可引起代偿性血管收缩补充生理性碱基体温下降第10页,共40页，2024年2月25日，星期天EffectofCVVHonHemodynamic

ParametersinSepticPatients

Time(hours)Cardiacoutput(l/min)

andPAOP(mmHg)SystemicVascularResistance

(dyne.s/cm5)DeVrieseetal.,JASN1999第11页,共40页，2024年2月25日，星期天HVHF对升压药剂量的影响

Bellomoetal.Kidney

Int1998第12页,共40页，2024年2月25日，星期天溶质清除率高CBP(1L/h)溶质清除率与6次/周IHD相当CBP置换量为2L/h时，则IHD必须7次/周、6-8h/次中-大分子物质清除率高溶质清除率高、且溶质浓度平稳不发生失衡综合征第13页,共40页，2024年2月25日，星期天SoluteControl:CRRTvsIHD

Mehtaetal,KidneyInt2001BUN.mg/dl第14页,共40页，2024年2月25日，星期天营养支持热能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)蛋白质1.5-1.8g/kg/d随时调控体液(保障了热能摄入)更好地控制氮质血症(保证蛋白摄入)CBP能维持正氮平衡IHD常造成负氮平衡(高达-10g/d)第15页,共40页，2024年2月25日，星期天清除炎症介质生物相容性的滤膜无菌、无致热源置换液/透析液能清除多种炎症介质（TNF、IL等）清除原理：吸附、对流第16页,共40页，2024年2月25日，星期天清除炎症介质体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除相比有意义体外清除对控制疾病有意义第17页,共40页，2024年2月25日，星期天

VariationofTNF

andIL-1levels季大玺等，肾脏病与透析移植杂志2001年第18页,共40页，2024年2月25日，星期天治疗原则指征治疗剂量预后CBP在重症ARF中的应用第19页,共40页，2024年2月25日，星期天重症ARF治疗原则在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗第20页,共40页，2024年2月25日，星期天重症ARF患者CBP治疗的指征少尿(尿量<200ml/12h)无尿(尿量<50ml/12h)高钾血症(K+>6.5mmol/L)重度酸中毒(pH<7.1)器官水肿(尤其是肺水肿)尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变/心肌病变重度低钠/高钠血症(Na+<115mmol/L或>160mmol/L)高热药物(CBP可清除的药物)过量第21页,共40页，2024年2月25日，星期天回顾性研究（作者Reynold）对象：100例创伤后ARF患者分组：早透析组(Bun<60mg/dl)41例迟透析组(Bun>60mg/dl)59例结果：早透析组迟透析组CBP时间(天)10.519.4*生存率40%20%**

*p<0.01,**p<0.05第22页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP在重症ARF中应用血流动力学稳定连续，缓慢和等渗性去除液体和溶质

末稍血管阻力和心输出量增加清除炎症介质低温减少细胞因子的产生随时调控水和溶质的清除参数伴有心血管功能衰竭患者第23页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP在重症ARF中应用血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征血流动力学稳定,保护脑灌注压合并脑水肿患者选择CBP的理由第24页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP在重症ARF中应用IHD控制氮质血症差血液动力学不稳定难以达到液体平衡CBP安全和充分调控液体平衡接受TPN控制氮质血症好KT/V值相同,CBP比IHD营养状态好伴有高分解代谢患者第25页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP治疗剂量KT/VCBP通常治疗量为20-40L/d连续性高容量血滤（＞75L/d）UFR20-35ml/h/kg体重（传统剂量）UFR42.8ml/h/kg体重（大剂量）第26页,共40页，2024年2月25日，星期天PatientGroupsinCVVHDoseStudy

146Patients

completedstudy

withultrafiltrationof>85%ofprescribed139Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed140Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed146assigned

ultrafiltration

at20mLh-1kg-1139assigned

ultrafiltration

at35mLh-1kg-1140assigned

ultrafiltration

at45mLh-1kg-1425patientsrandomized67excluded492patientsconsideredRoncoetal.,Lancet2000第27页,共40页，2024年2月25日，星期天BaselineClinicalCharacteristicsinCVVHDoseStudy

Group1Group232±568±1161±1014%18.2±4.3309±13322±3

PrescribedUltrafiltration(L/hr)BodyWeight(kg)Age(yrs)PresenceofSepsisBUN(mmol/L)SerumCreatinine(

mol/L)APACHEIIScore58±769±859±912%17.9±3.9327±14124±4

Group372±967±963±1211%19.3±4.3318±18622±4

Roncoetal.,Lancet2000第28页,共40页，2024年2月25日，星期天BUNATCVVHSTART80706050403020100Group1Group2Group3SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01第29页,共40页，2024年2月25日，星期天1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE%第30页,共40页，2024年2月25日，星期天

ICUSurvivalGroupICUDeadGroupN 10 3 Male/Female7/3 2/1 Age(year) 50.6

11.3 50.6

8.8 CTScore 8.6

2.210.0

0.0 Ultrafiltrate(ml/h)3048

9112619

819

TimefromonsettoCVVH(d)4.02.29.72.5#APACHEIIbeforeCVVH14.0

6.1 19.0

5.4 APACHEII24hafterCVVH 6.3

4.6*13.0

2.2# APACHEII48hafterCVVH 5.8

4.2* 12.0

2.2# APACHEII72hafterCVVH 5.5

4.1* 12.2

2.8# *Vspre-CVVH,P<0.01#vsSurvivalgroup,P<0.05(JinlingHospital,2000)

Characteristicsoftwogroups第31页,共40页，2024年2月25日，星期天不同肾脏替代治疗方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH连续性清除GotchFA.BloodPurif2001每周sKt/V第32页,共40页，2024年2月25日，星期天实际治疗剂量较设定值低实际值往往比计算值低10-15%尿素分布容积波动大(0.29-0.74L/kg)尿素生成率波动大实际治疗时间往往短于设定时间滤器凝血或堵塞血流再循环（5-38%，与导管类型、置管部位、血流量相关）第33页,共40页，2024年2月25日，星期天CBP和IHD对重症ARF和MODS预后的影响

两组相比*P＜0.05**P<0.01CBP组IHD组例数10192年龄42.2±19.331.2±6.6*APACHEII评分存活组17.3±6.210.4±3.9*死亡组26.4±5.418.1±5.5*功能障碍器官数2.24±0.21.66±0.2*机械通气（％）33.3318.47**升压药（％）49.519.6**平均动脉压(kPa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率（％）59.464.1JiDaxietal.ChineseMedicalJournal2001第34页,共40页，2024年2月25日，星期天SanDiego多中心研究CBP治疗组患者病情重CBP组肾功能恢复率为92.3%IHD组肾功能恢复率为59.4%

HoytetalAmerJKidneyDis1997第35页,共40页，2024年2月25日，星期天结语不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清除,阻断了病理生理过程的恶性循环,促进疾病恢复稳定血流动力学,保证营养支持等有独特的作用