太平圩乡乡村医生在岗培训专题计划

太平圩乡乡村医生在岗培训计划为落实国务院《乡村医生从业管理条例》、卫生部、发改委等六部委《相关加强卫生人才队伍建设意见》（卫人发〔〕131号）、卫生部、财政部《相关加强乡村医生队伍建设意见》（卫农卫发〔〕3号）和省卫生厅《湖南省乡村医生教育培训实施细则》（赣卫科教发〔〕12号）、《湖南省乡村医生考评措施实施细则（试行）》（湘卫农卫发〔〕5号）等文件精神，继续落实实施乡村医生教育培训工作，依据《卫生部科教司-落实医改任务，加强对乡村卫生机构技术支持工作方案（草案）》，落实医改中提出“政府关键加强对村卫生室和村医技术支持”工作任务，深入提升乡村医生队伍业务水平和工作能力，结合我乡实际，特制订太平圩乡乡村医生在岗培训计划：一、培训目标以开展乡村医生全员在岗培训为手段，以农村卫生适宜技术内容为关键，使乡村医生掌握安全、有效、方便、价廉卫生适宜技术，不停充实提升乡村医生业务技术水平，促进农村卫生适宜技术在基层推广普及和规范使用。二、培训对象全乡还未取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和通常医疗服务乡村医生。三、培训内容、形式及课时安排乡村医生培训内容为农村卫生适宜技术，分为十个急诊抢救项目（见下表）。培训总课时为54课时，分为理论和自学两种形式，理论课时40课时，自学14课时。理论课时采取集中讲课方法。序号培训项目理论课时示教课时自学课时1心脏呼吸骤停急诊抢救规范6272急性有机磷杀虫剂中毒急诊抢救规范413急性呼吸道梗阻急诊抢救规范314上消化道出血急诊抢救规范41四、培训考试考评和登记每学习完成一个培训项目就进行考评，考评实施现场操作实践和试卷闭卷考试形式，实践考试和试卷考试分别以100分制，60分视为合格，对不及格再次进行培训在考评知道考评合格为止。对成绩及表现优异学员给合适奖励。五、培训管理省卫生厅负责提供网络自学平台，对全省乡村医生培训工作进行全程管理、监督和指导；省乡医中心负责组织培训资料，为全省各县市统一培训师资，对各地培训工作加强业务指导和教学质量管理；各设区市、县卫生局根据省卫生厅统一布署，指导辖区内各县级培训基地培训工作，对培训质量和组织情况进行监督检验，加强培训管理。卫生院领导负责乡村医生考评及登记工作，并做到和乡医考评和注册挂钩；医院领导负责乡医培训集中讲课、考试及组织人员参与全省农村卫生适宜技术急诊抢救项目标师资培训。对参与人员进行严格考勤。太平圩乡卫生院2月20日农村卫生适宜技术急诊抢救项目培训纲领及内容一、培训纲领（一）心脏呼吸骤停（6课时）1、掌握心脏呼吸骤停判定标准和抢救步骤，掌握徒手心肺复苏、通畅呼吸道及口对口人工呼吸方法及技巧，掌握药品复苏方法。2、熟悉心脏呼吸骤停关键病因、复苏时电除颤使用方法。（七）急性有机磷杀虫剂中毒（4课时）1、掌握急性有机磷杀虫剂中毒问诊技巧、体检关键点、诊疗思绪及抢救步骤，掌握急性有机磷杀虫剂中毒后早期处理标准。2、熟悉急性有机磷杀虫剂中毒后解毒诊疗具体方法及病情监测。3、了解急性有机磷杀虫剂中毒关键病因。（十）上消化道出血（4课时）1、掌握上消化道出血问诊技巧、体检关键点、诊疗思绪及抢救步骤，掌握上消化道出血后早期处理标准。2、熟悉上消化道出血常见病因。二、培训内容心脏呼吸骤停【关键病因】1、心肺疾病，如：冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺栓塞等。2、意外伤害：如：颅脑外伤、复合伤、电击伤、淹溺等。3、脑血管疾病。【诊疗步骤】一、判定1、忽然意识丧失。2、呼吸停止或叹息样呼吸。3、心音消失4、大动脉搏动消失二、徒手心肺复苏以维持心脑肾等关键脏器血供复苏体位将病人去枕仰卧于地面或木板等坚实平面，使头、颈、躯干无扭曲。抢救者站或跪于病人右侧肩部抢救。胸外按压1、抢救者双臂伸直，手掌根部横轴和胸骨长轴重合，置于病人胸骨下段。2、两手掌根部重合，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁。3、抢救者双肩在双手正上方，两臂伸直，垂直向下用力，借助本身上半身体重和肩臂部肌肉力量平稳规则地进行按压。4、使胸廓下陷5厘米，然后放松，使胸部回到正常位置，放松后手掌不要离开胸壁。5、按压时间和放松时间相等，反复进行，每分钟挤压最少100次。6、关键提醒1、一旦病人心脏骤停，应争分夺秒就地将就2、胸外心脏按压必需连续进行，直到有效自主心跳回复为止3、每2分钟或5个心肺复苏周期应换按压者，轮换应在5秒内完成，方便愈加好地提升按压频率三、通畅呼吸道以抢救病人1、仰头抬颏法开放呼吸道抢救者左手小鱼际部位放于病人前额，用力往下压使头后仰，右手食指和中指将病人下巴抬起，避免后坠舌根贴近咽后壁堵塞气道。2、清除呼吸道异物如病人因呕吐物、血液等异物堵塞呼吸道，抢救者用一手拇指和其它四指握住病人舌和下颌后掰开病人口，另一手食指沿病人颊内侧探入喉舌根部，用钩取动作将异物抠入口腔后取出。口对口人工呼吸。3、抢救者用左手拇指和食指捏住病人鼻，正常吸气后张口，双唇包绕封住病人嘴外缘，用力向病人口内连续吹气1秒，吹气后松开鼻孔，待病人呼气后在按上述方法吹气，通常每分钟8-10次。4、吹气同时观察病人胸部有没有起伏，如有起伏，说明人工呼吸有效。关键提醒：若患者义齿松动应取下，预防脱落阻塞气道。四、电除颤如含有条件和经验，应对心室颤动病人行电除颤，具体步骤以下：1、病人平卧，备除颤仪于床旁，接好除颤仪地线。2、电极板上涂以导电膏或包上盐水纱布，两个电极板分别置于病人胸骨右缘第二肋间和心尖部或分别置于左前胸第三肋间处和左肩胛下区，和病人体表紧密接触3、选择非同时电击将除颤仪充电至单相波360焦双相波200焦，充电后同时按下两个电极板放电按钮给予放电4、第一次除颤若无效，立即恢复人工呼吸和胸外心脏按压，肾上腺素1毫克反复静注，5个心肺复苏周期后仍为室颤者，立即进行第二次除颤，能量不低于第一次除颤，仍无效继续胸外按压，肾上腺素反复静注，5个周期仍未恢复可再给予除颤。关键提醒1、除颤时必需选择非同时2、缺氧、酸中毒等均可影响除颤成功，主动纠正内环境紊乱及使用肾上腺素使细颤转为粗颤后有利于除颤成功3、除颤间期仍应连续胸外按压、人工呼吸等基础心肺复苏方法五、药品复苏1、建立静脉通道：首选肘静脉或颈静脉、锁骨下静脉、股静脉等。2、使用肾上腺素：这是复苏首选择药，1毫克3-5分钟反复，可反复数次使用，可提升主动脉舒张压，增加冠脉灌注及脑血流。3、阿托品：窦缓、房室传导阻滞或伴有室性逸搏时选择，1-2毫克静注，3-5分钟可反复，亦可用异丙肾上腺素。4、多巴胺升压：静滴速度应大于每分钟10微克每千克体重，如需20ug/（kg·min）以上才能够维持血压，应加入肾上腺素：5、预防和诊疗心律失常：病人经胸外按压、注射肾上腺素及电除颤后如仍为室颤或无脉性室速，选择胺碘酮300mg溶于20-30毫升生理盐水或葡萄糖注射液静注，3-5分钟后再推注150毫克，继之1毫克/分静滴6小时，再减至0.5毫克/分，每日最大剂量不超出2克，无胺碘酮时也可用利多卡因，通常50-100毫克静注后维持静滴。关键提醒1、一旦发觉为室颤，胸外按压后要立即电除颤；在未恢复有效自主心律时需维持胸外按压。2、抢救同时可用冰帽、冰枕、冰袋等使病人头部降温以保护脑细胞，预防脑水肿。急性有机磷杀虫剂中毒【关键病因】（一）常见中毒原因：1．生产过程中毒：生产有机磷农药过程中，安全生产不够，造成有机磷农药泄漏或是在喷洒农药时,个人防护不妥造成有机磷农药经呼吸道或经皮肤吸收中毒；2．使用有机磷农药杀虫剂过程中毒：不合适地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及诊疗皮肤病和驱虫而中毒；3．误服农药：误食被有机磷农药污染食物（包含瓜果、蔬菜、乳品、粮食和被毒死禽畜、水产品等）而中毒；4．服毒自杀。（二）中毒路径有机磷农药毒性强，侵入机体路径多，通常可经过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等路径而快速引发中毒，但以呼吸道吸入中毒发病最为快速，在短时间内便可致死。【问诊技巧】对可疑病例，必需详尽问询和有机磷农药接触史，对相关患儿食（哺乳）、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全方面了解；有机磷农药中毒症状出现时间和严重程度，和进入路径、农药性质、进入量和吸收量、人体健康情况等全部有亲密关系。小儿有机磷中毒临床表现有时很不经典：一些患儿关键表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则关键表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有部分中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些关键表现呼吸系统症象，如发烧、气喘、多痰和肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为关键表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。对于这些均要具体问询。【体检关键点】1．有机磷农药中毒特殊蒜臭味或芳香味；2．瞳孔收缩，多汗、流涎、流泪、肺部湿罗音（急性肺水肿）；3．肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛）；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹。4．有烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹。5．心率减慢、血压下降。6．皮肤出现红斑或水疱。【诊疗思绪】有机磷农药中毒诊疗关键点以下：1．毒物接触史。2．经典症状和体征。3．化验检验：（1）全血ChE活力测定；（2）有机磷化合物测定；（3）尿中有机磷分解产物测定。4．阿托品试验性诊疗。5．特殊大蒜臭气味。混配农药中毒是目前有机磷农药中毒救治中一个复杂问题。其判别诊疗关键依据以下几点：（1）病史：应尽可能将毒物瓶及商标说明找到，方便了解毒物性质等。（2）临床表现及体征：如病人除有AOPP临床表现外，还有显著紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药—杀虫脒中毒等。（3）毒检结果。【诊疗步骤】一、监测并稳定生命体征以维持生命基础功效1.监测生命体征包含血压、呼吸、脉搏、体温。2.一项或多项生命体征不稳定，视为危重。3.对于体征不稳定者应：（1）保持呼吸道通畅，以维护病人自主呼吸。（2）吸氧，以确保机体氧供。（3）建立静脉通路，并选择平衡液或胶体液输注，以确保脏器血液灌注；若病情危重，不能顺利完成静脉穿刺时，应主动进行静脉切开，以确保有效血容量，稳定循环状态。关键提醒：建立静脉通路应满足液体输入需要和静脉给药需要，故必需以大浅表静脉作为选择，不要将末梢小静脉作为选择，不要将末梢小静脉作为选择。二、保持呼吸道通畅以维持病人呼吸1、生命体征不平稳病人极易发生呼吸抑制，应确保呼吸道通畅。2、清除口腔及鼻腔呕吐物如病人出现呕吐应立即用手或对应器具根本将口腔及鼻腔呕吐物清除洁净。三、清除多种路径进入体内有机磷杀虫剂以排除未吸收毒物1、经消化道中毒病人要给立即洗胃（1）准备洗胃所需全部物品。（2）让病人处于左侧卧位。（3）用胃管测量自门齿-耳垂-剑突下距离，并作标识，此为放置管深度。将胃管经口顺力缓慢内送，同时嘱病人配合吞咽动作，使胃管经食管进入胃内至测定深度。检验并判定胃管是否在胃内①用注射器向胃管内注射气体，同时用听诊器在上腹部听诊。若听到“咕噜”声音，便可确定胃管在胃内；若听不到，则表示胃管不在胃内；②将胃管外口端放置于水中，观察有没有气泡出现，认为胃管在胃内，若看到气泡，则表示胃管在气管内。确定胃管在胃内后，开始进行洗胃。将开水和凉开水混在一起作为洗胃用水。水温应控制在32~34℃（手试水温，不凉即可）。①用注射器抽吸，或将胃管外端置于较低位置，使胃内容尽可能排出；②将漏斗部分和胃管连接；③用量水杯或其它洁净容器盛300毫升左右水，从较高位置将水自漏斗缓缓灌入胃管；④颠倒漏斗，而且挤压球囊，加紧液体排出；⑤统计液体容量；⑥反复以上操作，累计洗出液体总量。洗胃机洗胃①在放置胃管后，将进入水管和出水管正确连接；②打开电源，调整压力（按说明要求进行）；③开启洗胃机。2.经皮肤中毒病人要立即清洗皮肤、毛发，更换衣服。（1）用肥皂水清洗皮肤和毛发。(2)更换全部衣物，包含床单被褥等。关键提醒：1.对于有机磷杀虫剂中毒者，不管何时接收病人均应首优异行洗胃。2.每日最少洗胃1～2次，直至病情稳定或胆碱酯酶活力恢复。3.洗胃机洗胃时，应注意洗胃液颜色及病人反应，立即识别因洗胃引发消化道出血。4.敌百虫中毒者禁用碳酸氢钠液洗胃。5.对硫磷禁用高锰酸钾溶液洗胃。四、应用阿托品和复能剂以进行特异性解毒诊疗1.依据中毒程度使用阿托品及复能剂解磷定及氯磷定。（1）轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必需时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时反复1次，至症状消失为止。通常1～2次即可。（2）中度中毒：应以阿托品和胆碱酯酶复能剂适用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射。每2～4小时可反复1次（剂量减半），症状好转后，逐步降低药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，诊疗则以阿托品为主，剂量为每次0.03～0.05mg/kg，15～30分钟1次，至病情好转后逐步减量，并延长间隔时间。（3）重度中毒：应用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。尤其对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟一次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后反复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每2～4小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐步降低阿托品及胆碱酯酶复能剂用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转最少6小时以后）。待症状基础消失后最少还应观察二十四小时。另外，有机磷中毒时也可酌情选择654-2（替换阿托品）及双复磷。654-2剂量和使用方法：轻症中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或静注；中度中毒每次为1～2mg/kg，静注；重症中毒每次为2～4mg/kg，静注。必需时每隔10～30分钟可反复给药。双复磷剂量和使用方法：轻度、中度中毒每次为5～10mg/kg；重度中毒每次为10～20mg/kg。依据病情，每隔30分钟～3小时1次。以上所述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复活剂中同类药品，每次只能选择一个，不可两种同时应用。2.阿托品化指标（1）瞳孔扩大。（2）心率加紧。（3）肺部啰音降低或消失。（4）颜面潮红，皮肤干燥、无汗。（5）轻微烦躁。关键提醒：1.在阿托品使用过程中，诊疗之初应快速达阿托品化，阿托品减量标准是以能保持阿托品化为临床判定标准。3.复能剂使用，应该以胆碱酯酶活力恢复情况为依据，通常使用时间为3—5天。五、随时评定病人情况以掌握病情进展病人评定内容（1）临床症状。（2）阿托品化情况。（3）胆碱酯酶活力。关键提醒：六、判定病人转归以提升抢救成功率1.病情稳定（1）阿托品减量，至停用包含①降低单次用药剂量和延长给药时间两种；②每次只能采取上述方法之一。（2）出院①临床症状消失；②胆碱酯酶活力恢复正常。2.出现以下状态，病人应立即转院：（1）不能达成或维持阿托品化。（2）呼吸加紧或减慢。（3）连续昏迷。（4）临床情况恶化。3.转院注意事项（1）向家眷交待转院必需性。（2）呼吸加紧或减慢。（3）准备好转院途中需要抢救器械及药品。（4）指定医务人员和病人家眷陪同护送。（5）带全相关病人资料。关键提醒：上消化道大出血【关键病因】上消化道疾病及全身性疾病均可引发上消化道出血，最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。【问诊技巧】对于上消化道出血患者应问询患者及陪送人员：患者大便及呕吐物色泽、量、连续时间，有没有头晕、发烧、腹痛等伴随症状，过去病史。【体检关键点】患者面色苍白或腊黄，心率加紧，血压降低。【诊疗思绪分析】1．有黑便或/和呕血。2.有头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加紧、血压偏低等症状。3.有消化性溃疡\肝硬化等疾病史.【诊疗步骤】一、监测生命体征以立即发觉问题监测意识状态判定意识处于清醒,烦躁,淡漠,昏迷状态。测量体温测量脉搏观察呼吸测量血压统计二十四小时出入量包含二十四小时入液量,小时尿量,二十四小时尿量.统计大便情况排粪便次数,排便量,粪便颜色及性状.听诊并统计肠鸣音活跃情况。检测血红蛋白浓度，红细胞计数，红细胞比容（红细胞压积），血尿素氮改变。二、判定出血原因方便采取正确医疗方法仔细问询病史及症状是呕血或黑便，有没有暗红血便，有没有周围循环衰竭表现。呕血和咯血判别咯血多为咯出，颜色鲜红，夹杂痰及泡沫，为碱性，通常无黑便，呕血多为呕出，颜色为咖啡色，暗红色，夹杂食物残渣，为酸性，通常有黑便。消化性溃疡出血往往出血前数天有上腹部疼痛加重，出血后疼痛减轻或缓解。有肝炎，黄疸，血吸虫病或慢性酒精中毒等肝病病史和门脉高压临床表现，且以呕血为主，食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大。有服用非甾体类抗炎药或严重外伤，大手术等应激原因者，可能是急性糜烂出血性胃炎。中年以上病人近期出现上腹痛伴有厌食，消瘦，应警惕胃癌可能性。查体食管及胃底静脉曲张破裂出血可有黄疸，肝掌，蜘蛛痣，有脾肿大，有腹腔积液，腹壁静脉曲张。非食管及胃底静脉曲张破裂出血病人有没有上腹部痛，有没有浅表淋巴结肿大，或腹部包块。有条件时最好做胃镜检验，可直接明确出血部位及病因。关键提醒病史对确定出血原因含有十分关键意义，尤其要注意区分呕血和咯血。查体前应先建立静脉通路，再行体格检验。胃镜检验应在病人生命体征相对稳定后进行。三、建立静脉通路、补充血容量、使用药品以止血建立静脉通路，输液，补充血容量，开始可用生理盐水或林格氏液进行快速扩容，后期可用代血浆、低分子右旋糖酐等胶体液。食管及胃底静脉曲张破裂出血先用垂体后叶素10单位加生理盐水注射液20毫升缓慢静脉推注，并亲密观察病人反应。继续用垂体后叶素75单位加5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液500毫升静脉滴注维持，输液速度0.2单位/分,无效增至0.4单位/分,止血后0.1单位/分维持.疗程3天；同时适用止血敏，维生素K等止血药。为降低垂体后叶素不良反应，同时舌下含服硝酸甘油0.5毫克/次/30分;也可将硝酸甘油5~10毫克加入250毫升5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液重静滴,滴速依据病人血压来调整,冠心病,孕妇禁忌使用垂体后叶素;如病人合并高血压则依据病人血压及心电图情况谨慎使用,如高血压过高或有严重心肌缺血,则暂不使用垂体后叶素,改用其它止血药,如奥曲肽,立止血等.有垂体后叶素禁忌者可考虑用奥曲肽0.1毫克加生理盐水注射液20毫升静脉推注.继之以奥曲肽25~50微克/小时连续静滴维持.非食管及胃底静脉曲张破裂出血诊疗明确后使用大剂量质子泵抑制剂诊疗奥美拉唑80毫克静脉推注后.以毫克/小时输注连续72小时.H2RA常见药品包含西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁等口服或静脉滴注,可用于低危病人:如雷尼替丁40毫克加生理盐水注射液100毫升静滴,每6小时一次.四、进行准备以确保病人安全转运电话联络上级医院联络转送病员车辆病员转院途中风险评定路况情况基础分析将风险评定情况通知家眷,共商转院计划,并让家眷签署具体意见.订制转院途中应急预案,备好路途中必备抢救设备,药品和人员分工.沿途随时检验生命体征,和随时检验输液是否通畅.转送至接收医院后帮助院方医疗问询.【抢救步骤】Ⅰ生命体征稳定生命体征稳定生命体征不平稳建立静脉通路，输液，补充血容量药品止血转上级医院生命体征检测、判定病情急性呼吸道梗阻【关键病因】（一）感染性原因上呼吸道软组织多种感染性炎症如急性咽喉炎、白喉、咽后壁脓肿等。（二）上呼吸道外伤直接暴力性损伤，化学毒物腐蚀，外伤性血肿，烧烫伤等。（三）呼吸道异物吸入较大食团卡阻在喉部，尤其是老人。①因为酒精或药品中毒致会厌反射和知觉障碍而吸入食物；②义齿牙托随食物吸入；③未嚼研讨会食团吸入，最常见是肉块，在儿童最常见者是花生米、豆粒、瓜子等。食管异物压迫侵犯气道而进入气管。（四）占位性病变①血肿、脓肿是较常见原因，如咽后壁脓肿；②肿瘤，管腔内或管壁良恶性肿瘤如错构瘤、血管瘤和癌等；③气道周围组织器官肿瘤，如甲状腺肿瘤压迫侵犯气道。这类原因引致气道梗阻，通常是慢性进行性。然而当气道狭窄程度超出管径75%以上，因为附加原因如粘痰等可造成急性气道梗阻，产生严重呼吸困难，甚至窒息死亡。④异物吸入气官。（五）喉声带疾病喉痉挛、喉水肿可由过敏性原因或血管神经性原因引发。（六）睡眠呼吸暂停综合征这是近代大家所注意一个综合征。中老年肥胖者易犯此症，上呼吸道通气障碍，以至梗阻。表现为颈短、睡眠打鼾、呼吸不规则、呼吸暂停和不安，低氧血症、高碳酸血症等。【问诊技巧】应问询陪送人员：异物吸入或呼吸道急性炎症病史【体检关键点】1、观察呼吸困难表现：急性呼吸困难（必有）、吸气性呼吸困难（三凹征、喉喘鸣）、呼吸性呼吸困难或混合性呼吸困难。2、注意双侧肺部听诊，可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听诊正常。3、注意检验口腔及咽喉部有没有异物。【诊疗思绪分析】有明确异物阻塞病史。部分阻塞者常能强力咳嗽，可闻及喘鸣和嘈杂空气流动声；换气不良者，咳嗽无力，吸气末带有高调喘鸣，呼吸困难，面色发绀或苍白。呼吸道完全阻塞者，出现急性喉梗阻，忽然不能说话、咳嗽或呼吸，极度呼吸困难，患者常不自主地以一手拇指和食指呈V状贴于颈前喉部面容痛苦欲言无声，如问询“你是被卡住了吗？”可做肯定示意。三类急性呼吸道梗阻现场判别关键点判别关键点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉部及气管上段阻塞性疾病，如：喉炎、异物、白喉、肿瘤、咽后间隙脓肿等小支气管阻塞性疾病，如：肺气肿、支气管哮喘等。气管中、下段或上下呼吸道同时发生阻塞性疾病，如急性喉气管支气管炎、气管肿瘤等呼吸深度和频率吸气延长且费力，呼吸频率正常或减慢呼气延长且费力，吸气运动也略有增强。呼吸频率改变不大吸气和呼气均增强，呼吸频率增快三凹征或四凹征吸气时显著无不显著。以吸气性呼吸困难为主者有此体征呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣音呼气哮鸣音通常无检验所见咽喉部或气管上段可发觉阻塞性病变或异物听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症或肺气肿体征听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症体急性呼吸道梗阻三大类原因判别关键点判别关键点呼吸道异物消化道异物上呼吸道炎症梗阻概念和病因不慎将异物吸入呼吸道造成病症。异物较大时，可在短时间内使病人窒息死亡不慎（或有意自杀）将不易吞咽异物或过大食物团块吞入咽部或食物团块吞入咽部或食管而造成病症。咽部异物可造成喉入后阻塞；大食管异物可压迫气管后壁，造成小儿呼吸道梗阻急性炎症、黏膜过敏或组织反应性水肿而造成喉部及声门下软组织快速肿胀病史和症状多数病人有异物吸入史，即进食和口中含物时不慎吸入。刚吸入时多有突发性呛咳，继之转为猛烈痉挛性阵咳，异物固定或静止时可无症状。异物较大，阵咳时可伴阵发性呼吸困难，随时可能忽然窒息死亡，很危险通常有明确病史，但睡眠中义齿（假牙）脱落后误吸者可能不知晓。误吞异物时多伴显著疼痛，可有痰中带血。通常多见于进食鸡、鸭、鱼或带骨、刺面条时发生。老年病人误吞异物不一定有症状。较大下咽异物可造成呼吸困难多见于急性上呼吸道感染造成急性会厌或小儿急性声门下喉炎；酸、碱、高温灼伤引发喉黏膜肿胀等。除过敏反应性和血管神经性水肿外，通常全部有咽喉疼痛和/或“感冒”病史。检验所见吸气性呼吸困难表现，如三凹征、喉喘鸣听诊可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听诊正常胸部X线片可能出现一侧肺不张或阻塞性肺气肿通常无呼吸困难听诊双侧呼吸音正常且对称颈侧位照片可能看到不透X线异物影，吞钡棉造影可显示鱼刺等细小扎入黏膜刺状异物通常伴有“感冒”、咽喉疼痛等症状口咽和扁桃体多数无显著红肿。血管神经性水肿时，可见软腭、悬雍垂水肿间接咽喉镜检验，常可见会厌、勺区黏膜肿胀【诊疗步骤】一、快速开放呼吸道以维持呼吸道通畅仰面抬颈法一手放在病人颈后向上抬起颈部，另一手放在病人前额，向下按压使其头部后仰。托下颌法病人平卧。抢劫者站在病人头端。双手掌从两侧扶持病人头部使其保持后仰位，示指和中指并拢抵住病人双侧下颌角并用力向上抬举，使下颌前移，气道开放。仰面举颌法病人平卧。抢救者立于病人头端或一侧。一手放在病人前额，用力向后压使其头部后仰，另一手手指从颏部下颌骨后方将下颌骨向前抬起，使气道开放。坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎造成窒息者）病人取坐位，上身前倾30。，尽可能将舌头向前伸出。对不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面，用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌向前拽出。舌被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿对喉入口堵塞。口对口人工呼吸和胸外心脏按摩此法适适用于严重缺氧造成昏迷、呼吸心脏骤停病人。关键提醒：对颈椎外伤病人，绝不许可使用仰面抬颈和仰面举颌法。可谨慎使用托下颌法，但不要让头过分后仰。在通畅呼吸道过程中要注意病人神志等全身情况，同时注意观察口腔和咽部有没有异物存留并立即取出。二、监测生命体征以立即了解病人状态1.监测意识状态判定病人意识状态处于清醒、烦躁、淡漠、浅昏迷或深昏迷。对有昏迷者，应检验瞳孔和和颅内病变相关脑膜刺激征和神经反射。2.观察吸气性呼吸困难/喉阻塞分度正确分度对临床处理相关键指导意义。吸气性呼吸困难喉阻塞分为4度：Ⅰ度：平静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性呼吸困难。Ⅱ度：平静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不安等缺氧症状，也不影响进食和睡眠，脉搏尚属正常；此期应引发重视，立即处理原发疾病。Ⅲ度：显著吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹征或四凹征显著，并出现烦躁不安、不愿进食、不易入睡，脉搏加紧等缺氧症状。此期可能转化为四度，应做好随时抢救准备。Ⅳ度：极度呼吸困难，面色苍白或发绀，出冷汗，坐卧不安、手足乱动，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。此期必需紧急抢救，不然随时可因窒息或心脏骤停而死亡。监测体温监测脉搏监测呼吸并注意观察呼吸节律及频率，呼吸类型，即呼气延长、呼气延长、双向呼吸困难或中枢性呼吸困难。监测血压关键提醒：发觉病人呼吸停止，必需立即抢救。血压低于90/60mmHg,应结合病人状态或基础血压综合考虑。尿量少于400毫升/日为少尿，少于100毫升/日为无尿，应警惕发生肾功效衰竭。体温升高者可能伴有感染。四、判定呼吸道梗阻原因方便采取正确应对方法具体问询病史尤其要注意异物吸入病史和呼吸道感染病史，同时要问询有没有呛咳、咽喉疼痛、呼吸困难、进食困难等相关症状。了解有没有呼吸道异物吸入时特殊症状。体格检验检验口腔内是否存留异物，咽喉部是否肿胀。间接咽喉镜检验可直接观察到下咽、喉部是否有异物存留或是否肿胀，有确诊意义。该项检验方法器材简单、易学易行。基层医务人员应该掌握。X线检验可能发觉较大不透X线异物。阻塞性肺不张或阻塞性肺气肿提醒患侧可能存在支气管异物。关键提醒：间接喉镜检验对发觉呼吸道异物相关键意义。五、清除部分为嵌顿呼吸道异物以恢复其通畅开放呼吸道后，仔细检验口腔内是否存留异物，口咽部结构［软腭、腭弓、腭垂（悬雍垂）］是否有水肿。用手指或其它工具取出能够取出异物。用海姆利克法清除呼吸道异物站在病人背后，将其拦腰抱住。右手握拳，左手将右拳握住。右拳拇指侧顶在病人上腹正中线上。快速向上冲击腹部，直到异物随气流冲出梗阻气道。冲击要快速有力，可反复进行。但联络3次不成功，无须再做，应快速采取紧急气管切开和其它抢救方法。确定异物咳出或未去除。异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困难者，应快速施行环甲穿刺或紧急气管切开。对昏迷病人应首优异行口对口人工呼吸后再行上述抢救方法。上述方法无效时，应快速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开。关键提醒：海姆利克法只对嵌顿不紧完全阻塞性呼吸道异物有效。对只是部分气道阻塞、基础通气功效能够维持不用此法。“鱼刺卡喉”多数情况下口咽或喉咽异物，少数为喉异物，通常不会造成窒息，也不用海姆利克法。对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留异物，进行口对口人工呼吸后再行海姆利克法抢救。若海姆利克法无效，不要无限制地反复进行，应立即施行紧急气管切开手术。六、判定呼吸道梗阻部位方便决定下一步处理确定呼吸道梗阻。确定梗阻原因无法在基层医疗机构解除。上呼吸道梗阻关键表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难显著，轻易发生窒息死亡。下呼吸道梗阻病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表