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文档简介

姓名XX性别女年龄29岁床号18床住院号XXPAGEXX医院病案纸第1页妇产科 入院记录 （第1次）姓名XXX性别女年龄29岁籍贯XXX职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-现在住址XXX病史采集时间2008-3-联系人姓名XX与病人关系夫妻病史叙述者患者联系人住址XX电话XX可靠程度可靠过敏史无主诉发现卵巢囊肿4年余。现病史患者平素月经规律，5-6/30-35,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。既往史平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史生于原籍，初中文化。无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史，无冶游史。婚姻史24岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。月经及生育史初潮16岁，周期5-6/30-35天，量中等，孕4产2，末次流产2005-2。家族史父母体健。兄妹5人，1姐1弟2妹均体健，否认家族中遗传病史。体格检查体温：36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动，心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲，各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。阴道：通畅，容两指松。宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。实验室及诊断仪器检查B超：左侧侧附件囊肿初步诊断：卵巢囊肿

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