糖尿病并肝脓肿伴肝性脑病患者的护理干预

糖尿病并肝脓肿伴肝性脑病患者的护理干预高血糖环境为细菌生长提供培养基，并且长期高血糖易降低吞噬细胞的吞噬作用、趋化作用及杀菌作用[1]，因此糖尿病患者的机体防御机制较弱易发生多种感染，如皮肤感染、泌尿系统感染、肝脓肿等，感染后增加了组织的分解代谢，同时细菌及毒素侵犯肝脏从而加重肝细胞的缺氧坏死而促发HE[2]。其主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛和肝大、意识障碍、行为失常和昏迷。有关文献报道[3]皮穿刺置管引流术是肝脓肿的主要治疗手段，而我科常采用在超声引导下行经皮肝穿刺引流术，现对2011年1月～2014年10月在我科就诊的5例糖尿病并肝脓肿伴肝性脑病患者的护理干预作回顾性分析，报告如下。1资料与方法1.1一般资料5例患者糖尿病诊断依据1999年WHO糖尿病诊断标准[4]均为非胰岛素依赖型（NIDDM），均为细菌性肝脓肿，其中男性4例，平均年龄为（54.6±0.4）岁，女性1例，年龄62岁。1.2临床表现5例均伴有畏寒、发热、乏力、肝区疼痛，1例伴有腹水，双下肢水肿，4例伴有轻度行为改变及性格异常，1例伴有意识不清。1.3实验室检查5例均伴有白细胞计数增高，中性粒细胞数高达90%，4例有核左移现象，血糖为（14±21）mmol/L，平均为（17.9±3.21）mmol/L，糖化血红蛋白为10.1%～14.3%，并发腹水者腹水穿刺细菌培养为阴性，肝功示；AST增高，ALT增高，血氨增高。1.4方法5例患者均在B超引导下行径皮肝穿刺置管引流术（PTCD），1例脓液较少者抽吸后立即拔管，4例脓液较多者抽吸后均留置引流管，并予奥硝唑注射液冲洗脓腔后接引流袋。5例患者置管后均立即抽吸脓液送细菌培养和药敏试验。术后护理上予心电监测严密观察生命体征及引流液的量、颜色以及性状，遵医嘱合理应用抗生素及保肝药物，有效监测血糖。2结果本组5例患者治愈出院。3护理干预3.1肝性脑病的干预肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE），过去称肝昏迷，是由于严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征[5]。临床上主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障礙等）以及运动反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）。因此，意识状态的改变是及早发现肝性脑病的重要信号[7]，护理上要加强巡视，密切观察意识改变，一旦发现异常立即报告医生。3.1.1饮食昏迷期禁食蛋白质，以补充充足的热量和维生素为主，清醒期小剂量逐渐增加蛋白质，以植物蛋白为主，本组患者饮食由我院营养科提供，直至出院。3.1.2治疗遵医嘱按时使用抗肝昏迷的药物，我科常采用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）、精氨酸或谷氨酸钠缓慢静脉滴注。门冬氨酸鸟氨酸能促进肝细胞修复减轻肝脏损害，同时还能透过血脑屏障增加脑内氨的降解，因此一被美国食品及药品管理局（FDA）列为HE的首选药物[6]。根据患者的血液酸碱度选择精氨酸或者谷氨酸钠，血液偏碱性者选用精氨酸，血液偏酸性者用谷氨酸钠[2]。弱酸性肠道环境可减少氨的吸收，因此予食醋100ml保留灌肠2次/d，直至患者清醒。乳果糖口服液除了能预防便秘保持肠道通畅还有文献报道[7]其能有效预防发生过肝昏迷的患者再度发生，因此本组患者予服用乳果糖口服液至肝功能恢复正常。3.1.3安全防护发病期绝对卧床休息，根据病情做好安全防范措施，适当使用约束带以防自伤或坠床等意外，管理好病房内的危险物品，如水瓶、玻璃杯、剪刀、绳子及输液器等，以防发生意外。另外HE的患者容易走失，除了加强巡视外腕带上要注明患者名字、年龄、科室家属电话等资料以防万一走失时便于寻找。3.2血糖监测3.2.1监测方法目前使用血糖仪检测末梢血糖是临床上快速首选的方法[8]，因此本组患者均采用血糖仪监测末梢血糖。遵医嘱监测血糖并记录，控制空腹血糖20mmol/L时每30min测1次直至正常。3.2.2饮食护理肝脓肿和糖尿病均为消耗性疾病，患者往往伴有低蛋白血症和贫血，应加强营养支持治疗。饮食指导上遵循高蛋白，高维生素，低碳水化合物，低脂肪的原则。3.3引流管的管理3.3.1妥善固定穿刺点用施乐辉安舒妥透明贴膜固定，更换敷贴1次/w，若穿刺点有渗液，敷贴卷边则随时更换。引流袋与引流管螺旋接口处用一次性蝶形固定装置固定于穿刺点皮肤侧面，引流袋自然垂吊挂在床旁挂钩上，引流袋距地面高度为30cm，符合人体重力学原理。教会患者及家属保护引流管，防止其脱落、打折，尤其是翻身及下床活动时。3.3.2引流液的观察密切观察引流液的颜色、性状及引流量，做到班班交接。4例患者引流液的颜色为灰黄色，2例为浑浊的灰白色，2例引流出血性液体约10ml，医嘱予尖吻1u肌肉注射，后仅有管腔内引流出约2ml暗红色带血性液体，引流液少于5ml/d，脓液稀薄，体温血常规正常且B超复查脓腔基本消失时主管医生予拔管，拔管后穿刺点予无菌纱布覆盖。3.3.3引流不畅的处理为保持引流通畅，主管医生用甲硝唑冲洗导管1～2次/d，如引流液浓稠则增加冲洗频率为3～4次/d[10]。置管后正确记录引流管的置入长度及外露部分长度，一旦引流不畅，首先观察置于体外部分的引流管长度是否增长并询问患者有无腹痛[11]，其次观察引流液是否过于浓稠致使引流管堵塞。本组1例患者因脓腔内坏死组织脱落而致引流管堵塞，医生予生理盐水冲洗后未改善，在B超引导下拔出该引流管后重新安置引流管后引流通畅。3.4疼痛干预对患者进行系统性健康宣教，增加患者对疼痛程度认知度和接受度，对内心感受和疼痛程度能进行正确描述，并教会患者一些减轻疼痛的措施，如进行咳嗽和深呼吸时将穿刺点按住，选取一些自己感兴趣的事物分散注意力，让自己保持生理和心理的镇静放松，使疼痛程度降低。本组患者术前予特耐1支静脉推注，术后用数字等级评定量表（NRS）对患者疼痛进行评价，0～10分表示疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛[12]。评分>5分时予盐酸曲马多肌肉注射，30min后再次对患者疼痛进行评价，所有患者疼痛评分≤3分。3.5基础生命体征监测寒战、发热为本病最常见的临床表现，据报道该病首发症状发热占95.2%，寒战占90.5%[13]，因此密切观察生命体征是本病护理的核心之一。本组患者术后血压为98～135/64～89mmHg、心率为62～98次/min、呼吸为14～18次/min，均在正常范围内。有1例患者术后当天体温为39.4°，予温水擦浴并遵医嘱予柴胡4ml肌肉注射后体温降至37.4°，发热期间嘱患者多饮水以补充退烧出汗而丢失的水分，并密切观察生命体征及血象变化警惕感染性休克的發生。必要时为患者进行口腔护理，预防口腔皮肤感染。4结论糖尿病并肝脓肿伴肝性脑病的护理干预与一般肝脓肿的护理干预不同的是，除遵医嘱按时按量合理使用抗生素外，遵医嘱正确使用胰岛素控制血糖和遵医嘱按时使用抗肝昏迷药物也很重要。高血糖使白细胞的趋化和吞噬作用减退，影响抗生素的疗效，且长期高血糖可并发除感染以外其他严重并发症而危及生命[14]，因此有效控制血糖能降低糖尿病的并发症。意识状态的改变是及早发现肝性脑病的重要信号[15]，因此术后护士应加强巡视，密切观察患者生命体征及意识变化，可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，一旦发现异常立即报告医生，及时给予处理，做到早期诊断、早期治疗肝性脑病。肝脓肿患者术后保持有效引流是关键之一，因此护士要妥善固定引流管，正确记录引流液的颜色，性状及引流量，一旦有血性引流液流出，立即报告医生，并严密监测生命体征，做好急救准备措施。糖尿病并肝脓肿伴肝性脑病患者病情比单纯的肝脓肿患者要复杂多变，因此护理上除了遵医嘱按时按量使用抗生素、胰岛素和抗肝昏迷药物外，严密监测生命体征意识变化及保持有效引流也是至关重要的。参考文献：[1]YangCC，ChenCY，LinXZ，etal.PyogenicLiverabscessinTaiwan：emphasisongas-formingliverabscessdiabetics[J].AmJGastroenterol，1993，88（11）：1911-1915.[2]李倩，易瑜.肝性脑病的早期观察护理及干预[J].西南军医，2012，1（14）：165-166.[3]BlessmannJ，BinhHD，HungDM，etal.Treatmentofamoebicliverabsecesswithmetornidazolealoneorincombinationwithuptrasound-guidedneedleaspiration：acomparativeprospectiveandrandomizedstudy[J].TorpMedIntHealth，2003，8（11）：1030-1034.[4]XUMY.Diabetes[M].Shanghai：ShanghaiScienceandTechnologyPress，2003：421-430.Chinse[5]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：458.[6]姚朝光.瑞甘用于肝硬化伴发肝性脑病的疗效评价[J].内科杂志，2012，6（7）：250-252.[7]SharmanBC，SharmaP，AgrawalA，SarinSK，Secondaryprophylaxisofhepaticencephalopathy：anopen-labelrandomizedcontrolledtrialoflactuloseversusplacebo[J].Castroenterology，2009，137：885-891.[8]田文军.糖尿病并发肝脓肿术后血糖监测[J].天津护理，2012，20（2）：80.[9]宴建军，严以群，周飞国，等.糖尿病患者肝脓肿的诊断与治疗[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（8）：506.[10]储菊美.经皮肝穿刺治疗2型糖尿病合并肝脓肿的护理[J].当代医学，2008，14（23）：140.[11]徐阳.糖尿病并发细菌性肝脓肿微创治疗的护理[J].中华护理杂志