原发性肝癌(西医内科)

原发性肝癌教学要求掌握肝癌的早期诊断及鉴别诊断熟悉肝癌的病理、常用实验室检查及防治原则了解本病的病因重点掌握早期诊断方法原发性肝癌原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。其中绝大多数为肝细胞型继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。病死率在消化道恶性肿瘤中居第三位。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。我国普查发病率为14.58~46/10万，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为2~4∶1。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位【病因及发病机理】原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。

病因及发病机理病毒性肝炎HBVHCC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV

我国HCC中5%～8%HCV阳性(对照0～2%)；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染病因及发病机理肝硬化50%～90%原发性肝癌合并肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏-增生-异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关国际公认的公式:HBV0rHCV

肝硬化肝癌病因及发病机理黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素病因及发病机理遗传因素肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起病因及发病机理其它乙醇中毒亚硝胺类偶氮芥类有机氯类（农药）华支睾吸虫胆管上皮癌微量元素头发及血液中铜、锌较高池溏中有一种蓝绿藻，产生藻类毒素，可能与肝癌的发生有关【病理】一、分型（一）大体分型1．块状型最多见，直径在5cm以上，大于10cm者称为巨块型。此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症，占74%2．结节型较多见，有大小和数目不等的癌结节，直径一般≤5cm，结节多在肝右叶，常伴有肝硬化，占22.2%3．弥漫型此型最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡，占1.2%4．小癌型孤立的直径小于3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者，称为小肝癌。一般无症状，但血清AFP明显升高，肿瘤切除后可降到正常病理（二）组织分型1．肝细胞型最为多见，占90%2．胆管细胞型较少见，约占5%3．混合型较少见，约占5%。具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌二、转移途径（一）肝内转移

肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压二、浸润和转移

（二）肝外转移

①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起脑、肾上腺、肾及骨等部位的转移②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块【临床表现】本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为2～6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌AFP

亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月按肝癌的发展可分为①亚临床前期，指从病变开始至做出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3～5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床（期）表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶液质的晚期表现。中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，预后极差。一、症状（一）肝区疼痛右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。一、症状（二）消化系统症状最常见的为食欲减退，晚期可出现恶心、呕吐或腹泻。（三）转移灶症状如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。（四）全身症状患者常有进行性消瘦、发热、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶液质等。二、体征（一）肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。（二）门静脉高压征象肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。二、体征（三）黄疸常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。（四）血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。【并发症】并发症一、肝昏迷（肝性脑病）约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现。二、上消化道出血约占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑粪。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。并发症三、肝癌结节破裂出血约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。四、继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。【实验室及其他检查】一、甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝病患者中可检出此种蛋白。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性。因此AFP对肝癌诊断的阳性率一般约为60～70％，因此必须动态观察，尤有价值。AFP诊断原发性肝癌：①AFP逐渐升高不降；②AFP＞500μg/L持续4周；③AFP＞200μg/L持续8周。二、其他肝癌标志物γ-谷氨酰转移酶同工酶-Ⅱ（GGT-Ⅱ）异常凝血酶原（APT）血清岩藻糖苷酶（AFU）同工铁蛋白（AIF）M2型丙酮酸激酶（M2-PYK）醛缩酶同工酶A（ALD-A）……三、超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出1～2厘米以上的肝脏点占位，对早期定位诊断甚有价值。还可了解病变的血供情况，以判断病变性质；引导穿刺活检或局部治疗。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。四、计算机断层照相(CT)及磁共振成像(MRI)能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的CT图像通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其它占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。CT已可检出<1厘米的肝癌。MRI可发现<0.5厘米的癌灶及转移灶。五、肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示0.3厘米的癌结节。不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。六、肝穿刺活体组织检查有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已较少使用，近来可在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。【诊断】

应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。应提高警惕，早期诊断，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B超，选择性肝动脉造影，CT、MRI等检查，可早期发现并确定诊断。凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。对慢性肝病患者进行监测【鉴别诊断】一、继发性肝癌许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶二、肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法三、活动性肝病及肝硬化急慢性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。如二者动态曲线平等或同步，或ALT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，ALT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断四、肝脏邻近脏器的肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊五、肝海绵状血管瘤本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现【治疗】我国非常重视肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查为三早创造了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及中西医结合治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70％左右，对肝癌应改变过去消极、姑息治疗的态度，采取早期彻底、积极、综合治疗。一、手术治疗（一）手术切除是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。（二）肝动脉插管化疗与栓塞肝动脉栓塞可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。化疗可使肝癌局部得到较高的药物浓度，如采用灌注泵更可使药物与肿瘤组织接触时间延长。（三）局部治疗经皮穿刺乙醇注射、射频消融、氩氦刀、微波凝固等微创治疗。二、放射治疗近年来由于定位诊断方法改进,采用60钴局部照射，对肝功能较好且能耐受4.000rad以上的剂量者，疗效显著提高，同时合