2023年医院感染管理手册-

--1-医院感染管理手册201912目录序号内容页码1《医院感染管理手册》填写说明12医院感染管理组织结构图（三级管理）23科室医院感染管理小组成员名单34科室医院感染管理小组职责35医务人员在医院感染管理中的职责46医院感染管理质量指标（供科室参考选择）57（2015年版指标定义78医院感染风险评估表99病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单1010科室医院感染管理质量评价考核细则1111医院感染监测清单（重点）1312医院感染消毒与灭菌的效果监测结果的判定1413医院感染消毒效果监测流程及监测标准1514医院感染管理日常查核表23152020251620202617医院感染病例上报登记管理2718医院感染发病率统计分析2919传染病统计分析3020科室新入职员工院感培训及考核登记31211（自查改进表）322213423136242（自查改进表）4025242序号内容页码23月份医院感染管理查核表（自查改进表）33第一季度医院感染风险评估表第一季度科室医院感染管理会议记录4月份医院感染管理查核表（自查改进表）445月份医院感染管理查核表（自查改进表）556月份医院感染管理查核表（自查改进表）66第二季度医院感染风险评估表第二季度科室医院感染管理会议记录7月份医院感染管理查核表（自查改进表）778月份医院感染管理查核表（自查改进表）889月份医院感染管理查核表（自查改进表）99序号 内容第三季度医院感染风险评估表第三季度科室医院感染管理会议记录

444850525657586061666870747678828384868892949610010210410810910月份医院感染管理查核表（自查改进表）101011月份医院感染管理查核表（自查改进表）111112月份医院感染管理查核表（自查改进表）1212第四季度医院感染风险评估表第四季度科室医院感染管理会议记录科室医院感染演练记录（如员工职业暴露）科室员工职业暴露登记表科室抗菌药物使用情况统计及改进科室手卫生依从性及正确率统计分析及改进消毒灭菌效果及环境卫生学监测汇总分析紫外灯管辐照强度监测记录表紫外线强度测试卡粘贴处科室医院感染管理2020年度工作总结手卫生用品出库单粘贴处院感监测报告单粘贴处医院常用物品消毒灭菌方法及要求医院感染管理常见知识问题及答案

110112114118120122126128130134135136139140141142143145146147149153159《医院感染管理手册》填写使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，确保医疗安全，使医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医护人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。要求科室做到：一、请各科室按照《医院感染管理手册》的要求开展工作，本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。二、手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。三、本手册应由科室主任、护士长负责全面管理，发现问题及时整改，并负责妥善保管。四、科级院感知识培训每月一次，每次培训可以包含多个内容，参加培训的人员必须实签名，培训课件可以以幻灯片等多种形式体现，可以培训院感相关法律法规、职责、制度、流程等内容。五、科级院感知识考试每季度至少一次，考试试卷另存备查，年终要对考试情况进行总结分析。六、监控医生、监控护士各负其责、分工合作。七、每季度末由科主任或护士长主持召开本科室医院感染管理会议，总结本季度科室院感相关重点工作，对存在问题提出改进措施，制定下一季度工作计划。八、医院感染管理科工作人员将每月对科室医院感染管理的质量进行考核，对于存在问题，要及时反馈科室，科室及时整改并记录完整。九、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。医院感染管理组织架构图编号：LC-YGK-001 2019-6-2/0院长医院感染管理委员会（决策层）医 护 后务 理 勤科 部 部医务人员

药 医院感染管理科剂 （组织实施）科科室感染管理小组（执行层）为患者提供间接服务人员

其他科室检临检临采验床购科科、室设备共同目标降低医院感染风险保证患者及员工安全医院感染管理小组成员信息一览表院感职务院感职务姓名性别职称行政职务组长副组长监控医生监控护士注：人员变动时应做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间，并报医院感管理科。科室医院感染管理小组职责一、 室医院感染管理的各项工作监督检查本科室有关医院感染制度的落实每季度进行“医院感染风险评估”，及时发现医院感染隐患。二、 发现有医院感染流行趋势（包括严重医院感染病例、特殊感染病例手术切口感染病分析感染因素，采取有效控制措施。并协助医院感染专职人员开展医院感染的监测与管理工作。对法定传染病应根据《中华人民共和国传染病防治法》及时准确上报医务科，并做好病人的隔离工作。三、 例报告卡”，（24小时内）上报医院感染科。四、 监督检查本科室抗菌药物合理使用情况，及时制止不合理应用抗生素现象。五、 督促做好医疗废物的分类与管理工作。六、 定期组织开展医院感染管理小组活动定期分析本科室医院感染管理存在的问题制定控制措施；对院感科反馈的问题，及时落实整改。七、 对新员工进行有关医院感染预防控制的培训负责对本科室员工进行医院感染预防控制、自我防护知识的培训。当未能达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应进行重新培训。八、 保洁员、配膳员、病人、陪护、探视者等的医院感染预防控制的知识培训。九、 根据需要制定本科室特需的感染控制制度，作为对医院感染控制制度的补充。十、 向本科员工传达感控的相关信息，通过已有途径进行感染控制的沟通交流。医务人员在医院感染管理中的职责一、 家医院感染相关法律法规、医院感染相关管理制度及操作规程。二、 执行手卫生，降低医院感染的传播。三、 向科室负责人报告任何潜在的不安全情况。四、 现、认真整改院感工作方面潜在的不安全问题。五、 完成每年相关的医院感染预防控制的相关培训。医院感染管理质量指标（供科室参考选择）序号 监测指标例次）率例次）率医院感染病例漏报率

分子医院感染新发病例（例次）数确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数应当报告而未报告的医院感染病例数

分母同期住院患者总数同期住院患者总数同期应报告医院感染病例总数受调查的医务人员实际实施手医务人员手卫生依从率 同期调查中应实施手卫生次数卫生次数医务人员手卫生正确率住院患者抗菌药物使用率Ⅱ类切口手术部位感染率血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率

医务人员实际实施手卫生正确的次数（全身给药）患者数）发生Ⅱ类切口手术部位感染病例数血管内导管相关血流感染例次数呼吸机相关肺炎例次数导尿管相关泌尿系感染例次数

同期调查中实际实施手卫生次数同期住院患者总数同期接受Ⅱ类切口手术患者总数同期患者使用血管内导管留置总天数同期患者使用呼吸机总天数同期患者使用导尿管总天数-1-11员工感染性职业暴露例次数员工感染性职业暴露例次数—11员工感染性职业暴露例次数员工感染性职业暴露例次数—12多重耐药菌感染发现率（例次数））同期住院患者总数13多重耐药菌感染检出率多重耐药菌检出菌株数同期该病原体检出菌株总数14率本送检病例数数-1---1-国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）指标定义医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。医务人员手卫生依从性定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。医务人员手卫生正确率定义：医务人员实际实施手卫生正确的次数占同期调查中实际实施手卫生次数的比例。意义：反映员工手卫生执行正确的程度。住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。Ⅱ类切口手术部位感染率定义：Ⅱ类切口手术部位感染是指发生在Ⅱ类（清洁-污染）切口，即手术进入呼吸、消化及泌尿生殖道但无明显感染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。包括无植入物手术后301年内发生的手术部位感染。Ⅱ类切口手术部位感染率，是指发生Ⅱ类切口手术部位感染病例数占同期接受Ⅱ类切口手术患者总数的比例。血管内导管相关血流感染发病率定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。呼吸机相关肺炎发病率定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。导尿管相关泌尿系感染发病率定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。员工感染性职业暴露例次数定义：发生感染性职业暴露的员工例次数意义：反映员工职业防护情况和院感防控能力。多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。意义：反映抗菌药物使用的规范性。******序号潜在风险问非常很可可能性可很从严重损失（生命肢风险影响（健康、财务、法律、常规）比较严重损失（功 平均住院 中等临床/较题可能能能少不体功能财务）能财务法律） 日延长 财务损失4321054 3 2填表说明：填表说明：横向项目分为3项，每项项目根据程度分为5个级别，分别赋予不同的分数。纵向项目是由小组讨论出的医院感染管理应对”项得分，相乘的结果即为该风险/发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗-1--1--1-病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单（参考）目标评估存在危险重点环节（感染患者、医务、医疗器械、1. 手卫生不规范；环境、药物、探视者、陪2. 通风、温度、湿度不达标；感人群）护者、感染源不明。3. 无菌物品及器械污染；无菌技术操作不规范；职业防护不到位；6. 基建／装修。（侵入性操作）等。

新生儿长期卧床手术1. 输血、吸氧、吸痰；（年龄疾病治免疫功能低下化疗放疗2. 气溶胶及管道中冷凝水污染，气囊上分疗） 癌症患者。 泌物下流，呼吸管道污染；低血压、缺氧、酸中毒；留置鼻胃管；抗菌药物应用部合理；自身菌群失调；外科手术病人危险手术评估；其他。高危因素（微生 中心静脉插管留置导尿1. 身体其他部位有感染灶；物、病人易感性、管、气管切开。环境因素等）

机；气管插管、气管切开；引流管。科室医院感染管理质量评价细则（100分）项目 评价细则标准医院感染管理制度放置明确，组织学习。感染2.明确科室感染管理小组成员，小组成员明确并履行职责。管理3.建立科室感染管理文件夹，保管与院感相关文件、通知、检查反馈意与 见等。持续4.医院感染管理手册填写齐全并真实记录。质量5.院感知识培训参加人数>90%，未参加人员有补充培训记录；科内每改进题反馈问题及自查问题，有持续质量改进措施并记录。无菌操作时，戴口罩，进行手卫生。整齐、有标识。各班操作前后擦拭工作台面及物体表面。治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区。用后消毒擦拭。无菌物品一人一用一灭菌，专橱按灭菌日期依次存放。重复使用的器械在科室初步清理后统一外送清洗、消毒、灭菌。特殊感染须注明或使用一次性物品。无菌2原则10.开启的各种溶媒注明开启时间，24时间。24包装外注明开启时间。入，科室不得自行购入。去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。）7100ml以上的酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在30天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。标准1.工作人员掌握标准防护的主要内容。预防2.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。及 3.工作人员掌握洗手指征，正确执行七步洗手法。职业4.规范使用利器盒，掌握利器伤的应急处理。暴露5.职业暴露后及时上报院感科并填写相关表格。

分值扣分10301075%酒精擦拭，记录规范。70uw/cm2时更换，并记录。紫外线空气消毒机记录使用时间，滤网定期清洗并记录。一洗手或手消毒。含氯消毒剂现用现配，每天监测浓度，并有记录。吸氧管一人一用，一次性氧气湿化瓶长期使用（同一患者）效期为消毒 72小时，使用一次性湿化瓶用后按感染性废物处理，不得复用。可隔离 复用湿化瓶用后500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，冲洗晾干备用。 24连续使用呼吸机、湿化液每日更换。可复用雾化吸入器面罩、螺纹物处理，不得复用。一次性吸痰器及吸痰管用后按感染性废物处理，不得复用。污染时及时更换。一椅一抹布，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。服密闭转运及放置。清洁被服不得暴露，应有覆盖。感染 散发医院感染病例24小时内报院感科，科室内有记录，无漏项。病例 管理 原因，采取控制措施。 63.科室做好综合性及目标性监测。消毒 空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中消毒剂等监测达效果 标。紫外线灯管照射强度监测每年2次，以上均有记录。 2分类放置，标识清楚，密闭保存，垃圾袋、利器盒使用规范。垃圾桶加盖、清洁，定期消毒。传染性废物双层垃圾袋，并注明“感染性”字样.（采血的注射器不分离针头）3/4。开启后注明医疗废物 开启时间，开启后存放不超过48小时。输血后血袋送回检验科，由检验科统一处理。 18管理 6.科室人员检查垃圾袋无泄露后，规范填写封条称重后,交医疗废物运送等环节规范。医疗废物交接本记录规范，无漏项、签字齐全，交接本保存3年。生活垃圾、医疗废物不得混放。禁止出售医疗废物，杜绝医疗废物从科室流失。医院感染监测清单（重点）分类监测项目监测方法频次标准值监测依据医生上报/院病例发病率监测感实时病历监测每月二级医院≤10%医院感染监测规范（S/T312-2009）监现患率调查现场调查1/年实查率≥96%医院感染管理质量控测漏报率调查院感实时监测每月≤20%制指标（2015）医院感染暴发监测院感实时监测每月0

日常监测 目测检查

包外灭菌指示卡合格清洁灭菌效果监测外送物品灭菌清洁灭菌效果监测外送物品灭菌效果监测微生物监测使用紫外线强每季 无菌生长综合性监测、消毒与紫外线灯辐射强度测定总数检测测定微生物检测新灯管≥90uw/cm2;使用中灯管≥70uw/cm2Ⅲ、Ⅳ类环境≤4cfu/(5min•每季医疗机构消毒技术规灭菌物体表面物体表面细菌范（WS/T 367—2012）的效果监消毒效果监测菌落总数检测落总数检测微生物检测微生物检测每季 Ⅲ、Ⅳ类环境≤10cfu/cm2每季 卫生手消毒≤10cfu/cm2测消毒液监使用中消毒液测定使用消毒剂浓）进行监测500mg/L测染菌量测定微生物检测灭菌用消毒液无菌生长；皮肤每季 黏膜消毒液≤10cfu/ml;其消毒液≤100cfu/ml9cm每次细菌耐药性及多重耐药菌监测检验科上报细菌耐药性及多重耐药菌监测检验科上报每月抗菌药物合理使用监测药剂科上报每月手术部位感染监测医生上报/院每月测合专业＜60%0.5%

医院感染监测规范（S/T312-2009）准手卫生依

现场观察

【A】≥95%；

(S/T313—2019)清洁的手，呵护健康作指导方案医院隔离技术规范医务人员职业暴露监测 科室上报 每月

(WS/T311-2009)医院感染消毒与灭菌的效果监测结果的判定一、空气的消毒效果监测结果判定：1、洁净手术部（室）和其他洁净场所：洁净手术室的等级标准（空态或静等级手术室等级手术室沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度空气洁净度级别手术区周边区Ⅰ1001000Ⅱ100010000Ⅲ10000100000Ⅳ准洁净手术室5个/30min.Φ皿（175个/m³）300000注：1、浮游的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。2、I级眼科专用手术室周边区按1000级要求。名称手术区周边区特别洁净0.2/30min.Φ0.4/30min.Φ手术室90（5/m³）90（5/m³）标准洁净0.75/30min.Φ1.5/30min.Φ手术室90（5/m³）90（5/m³）一般洁净2/30min.Φ4/30min.Φ手术室90（5/m³）90（5/m³）2、非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·9cm）。3、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、化验室、各类普通病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直9cm）。二、物体表面的消毒效果监测1、洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌数总数≤5cfu/cm²。2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌数总数≤10cfu/cm²。三、消毒液的监测1、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；2、使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL；3、其他使用中消毒液染菌量：≤100cfu/mL。四、手的消毒效果监测1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm²。消毒剂微生物监测是检验消毒剂是否合格一种手段，而正确的采样方法及规范的监测流程则是客观评价监测效果的关键因素。通过流程图，让您掌握使用中消毒液监测的相关内容。使用中消毒液监测流程消毒效果监测流程系列——消毒剂监测消毒剂微生物监测是检验消毒剂是否合格一种手段，而正确的采样方法及规范的监测流程则是客观评价监测效果的关键因素。通过流程图，让您掌握使用中消毒液监测的相关内容。使用中消毒液监测流程参考资料：《医院消毒卫生标准》GB15982—2012《医疗机构消毒技术规范》WS/T367—2012--1---1-消毒效果监测流程系列——贮血冰箱监测2000101监测标准给出了明确的要求。第二十三条规定：贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落＜8cfu/10min或＜200cfu/m3为合格。截止目前为止，并没有见到贮血冰箱空气采样及培养的具体方法。如果把冰箱看做一个整体的空间，就可以借鉴房间空气采样的方法。贮血冰箱消毒效果监测流程注意事项：一起带回微生物室培养，如果对照平板有细菌生长说明培养基被污染，应重新检测。/生化培养箱，如用一般培养箱最好在里面放上一烧杯水，以保持一定的湿度。消毒效果监测流程系列——紫外线监测紫外线辐照强度的监测是检验紫外线灯管消毒效果的一种手段，而正确的监测方法及规范的监测流程则是客观评价监测效果的关键因素。通过流程图，让您掌握紫外线辐照强度监测的相关内容。紫外线灯管辐照强度监测流程餐厅空气采样方法及标准采样点：50m3350m3533个等分点，51.2m~1.5m1m。采样点避免开通风口，通风道等。采样环境：15min-30min，记录室内人员数量，温湿度与天气状等。采样方法：5min。检验步骤：35℃-3748h，菌落计数。结果报告：计数每块平板上生长的菌落数，求出全部采样点的平均菌落数，检验结果以每平皿菌落数（CFU/皿）给出。判定标准：沉降法：≤40cfu/皿参考文献《饭馆（餐厅）卫生标准》GB16153-19963GB18204.3-2013环境卫生学监测流程系列——空气监测环境卫生学监测是检验工作质量及消毒效果的一种手段，而正确的采样方法及规范的监测流程则是客观评价监测效果的关键因素。通过流程图，让您掌握非层流房间空气监测的相关内容。空气消毒效果监测流程--1---1-手的消毒效果监测采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液或生理盐2次，一只手涂擦面积约30cm210ml含相应中和剂的无菌洗脱液或生理盐水试管内，及时送检。检测方法：将采样管充分振荡后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml40℃~4515ml～20ml36℃±l℃48h，计数菌落数。细菌菌落总数(cfu/cm2)=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积(30×2cm2)报告方式：0≤计算的数值＜1＜1cfu/cm21≤计算的数值≤10cfu/cm2计算的数值＞1010cfu/cm2注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值判定标准：卫生手消毒后医务人员手：表面的菌落总数应≤10cfu/cm2；5cfu/cm2。物体表面采样及监测标准操作规程1.目的规范物体表面采样及监测标准操作规程。2.适用范围医院应每季度对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本规程。4.规程采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。采样方法：如采样面积≥100cm24（不可有重叠），5cm*5cm1510ml不规则的物体表面，用棉拭子直接涂擦，采样面积不小于30cm2。1.0ml45℃-5015-20ml，36℃±l48h菌落计数。计算公式：细菌总数（CFU/cm2）=（平均菌落数*稀释倍数）/采样面积（cm2）结果判断：4.5.14.5.1（室）、产房、NICU物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2。4.5.2药室、化验室、各类普通病室等，物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm2。4.66h，24h；毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同，可参考2002毒技术规范》。类别项次类别项次评量项目全部符合部分符合完全不符合不适用异常说明及处理1地面、角落维持干净无积垢地面2设备、料架及门框底部维持清洁清洁3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损维4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面清12墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损洁维3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴护4扶手擦拭清洁、无破损门洁 窗护 窗清天花板空调出(回)风口工123412121234门扇、门框保持清洁完整、无破损玻璃贴纸完整无破损、无翘边门窗黏贴之标示完整美观、无破损空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢无报废物品占用空间作场5各项设备维持外观清洁，无破损脏污所设6使用含氯消毒剂防护到位备7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期8洗手液、手消液、干手纸充足并无过期9区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)编号：BD-YGK-005 2019-6-2/0检查日期： 年 月 日 查核人员：部分符合者1分、完全不符合0分。、 窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维帘1垃圾桶四周及墙面干净21垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期布品器材装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率认知 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：签字。年度科室医院感染管理工作计划签名：科主任 护士长 成员注：工作计划应结合本科室特点，围绕今年需进一步加强的工作，由科室主任、护士长、医院感染管理小组成员集体讨论制定。年度科室医院感染管理培训计划表培训时间 培训内容 主讲人培训方式 参训人员考核方式培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷 □实践操作□现场提问 □其他：请注明医院感染病例上报登记管理出生入院感染基础疾病医院感染感染切口危险送年月日日期日期诊断诊断部位类型因素本123456789编号姓名编号姓名1011123①高龄②免疫力低下③糖尿病④肿瘤⑤侵入性操作⑥管路留置时间过长⑦长期使用抗菌药物卧床⑩住院时间长⑾昏迷或误吸 ⑿其他-1-医院感染病例上报登记管理出生入院感染基础疾病医院感染感染切口危险送年月日日期日期诊断诊断部位类型因素本1415161718192021222324注：1、手术患者标明手术切口类别;①Ⅰ类：清洁切口②Ⅱ类：清洁—污染切口③Ⅲ类：污染切口编号编号13姓名3①高龄②免疫力低下③糖尿病④肿瘤⑤侵入性操作⑥管路留置时间过长⑦长期使用抗菌药物卧床⑩住院时间长⑾昏迷或误吸 ⑿其他-1--1--1-医院感染发病率统计分析时间 暴露人数 感染人数 感染率% 总结分析1月月月月月月半年小结月月月月月月年终总结（例次（例次数)/同期住院患者总数×100%；（露人数）=上月末在院人数+本月新入院人数（办理出入院者不计算在内）；3、内外科的住院人数（暴露人数）由同期出院人数代替；42015传染病统计分析时间 乙肝 结核 梅毒 艾滋病 其他1月月月月月月半年小结月月月月月月年终总结年终分析：科室新入职员工院感培训及考核登记职手卫生理职手卫生理医疗废物职业防护与医院感染监消毒传染病务论及操作分类处置职业暴露测与报告隔离管理姓名 备注号备注：新入职员工培训、考核需要有原始资料。如培训记录、考核记录。1（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.251培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。1时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。1职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-22--22-22-2（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.252培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。2时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。2职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-33-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-33-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-33---33-3（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.253培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。3时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。3职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-36-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-36-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-36-******（第一季度）序号潜在风险/非常很可可能性可很从严重损失（生命肢风险影响（健康、财务、法律、常规）比较严重损失（功 平均住院 中等临床/较问题可能能能少不体功能财务）能财务法律） 日延长 财务损失4321054 3 2填表说明：填表说明：横向项目分为3项，每项项目根据程度分为5个级别，分别赋予不同的分数。纵向项目是由小组讨论出的医院感染管理应对”项得分，相乘的结果即为该风险/发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗-36---36-一季度科室医院感染管理会议记录会议名称会议时间年月日(星期) □上午□下午 时 分会议地点会议主题记录人会议议程参会人员 缺会人员上次会议追踪事项项次 追踪事项 负责人 完成日期 备注本次会议讨论事项项次 讨论事项 负责人 计划完成日期 备注本次会议临时事项4（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.254培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。4时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。4职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-22--22-22-5（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.255培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。5时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。5职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-33-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-33-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-33---33-6（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.256培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。6时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。6职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-72-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-72-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-72-******（第二季度）序号潜在风险问非常很可可能性可很从严重损失（生命肢风险影响（健康、财务、法律、常规）比较严重损失（功 平均住院 中等临床/较题可能能能少不体功能财务）能财务法律） 日延长 财务损失4321054 3 2填表说明：填表说明：横向项目分为3项，每项项目根据程度分为5个级别，分别赋予不同的分数。纵向项目是由小组讨论出的医院感染管理应对”项得分，相乘的结果即为该风险/发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗-72---118-二季度科室医院感染管理会议记录会议名称会议时间年月日(星期) □上午□下午 时 分会议地点会议主题记录人会议议程参会人员 缺会人员上次会议追踪事项项次 追踪事项 负责部门 完成日期 备注本次会议讨论事项项次 讨论事项 负责部门计划完成日期 备注本次会议临时事项7（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品个1有个人防护装备且无过期装 人备 防2人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在护 位置1治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐医用疗 2清洁、无菌物品储存合适，先进先出用用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录用现象1紫外线消毒及检测记录留存2使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录记录3其他消毒记录、医疗废物交接记录完整4医院感染管理手册填写及时完整5培训、考核记录完整1人员知悉常见传染病及隔离措施人 2人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂员 (如消毒湿巾或含氯消毒剂)及消毒频率知认 3人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报知流程4人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签字/日期： 护士长签字/日期：本月存在问题：

原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明：1.257培训题目培训时间 年 月 日(星期 ) □上午□下午 时 分培训地点参加人员签名：（应参加 人，实际参加

学时记录人培训方式□PPT课件 □纸质讲稿 □视频 □其他：请注明考核方式□笔试闭卷 □笔试开卷□实践操作□现场提问 □其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：140（可灵活执行，利用早交班时间分次）；要求科室人员全部参加，未参加者补学习；每次培训有签到，保存课件。7时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月 日笔试保留好试卷及评分；2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。7职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技职业打（√）洗手五时刻打（√）姓名医生护士医技其他人员接触前清洁/无菌操作前可能接触患者摘手套后）接触患接触患者周者后 围环境后洗职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）-22-职业打（√） 洗手五时刻打（√）姓名

接触

接触患者周医生 护士 医技

患者

体液后（包括

围环境后 前 摘手套后）共检查 人次 个手卫生时刻，执行手卫生 个时刻，未执行 其中，医生依从性 %（ /），护士依从性 %（ / ）；总结执行手卫生的 时刻中，时间充分、步骤正确的 个时刻，正确性 %（ / ）其中，医生正确性 %（ /），护士正确性 %（ / ）。问题及风险点： 改进措施：注：1/每周。每次选取临床操作比较集中15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-22--22-22-8（自查改进表）全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理检查日期： 年 月 日 查核人员：全部部分完全不异常说明及符合符合不符合适用处理类别 项次

评量项目1地面、角落维持干净无积垢地面 2设备、料架及门框底部维持清洁清 3地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损洁维 4垃圾桶外观及地面维持干净护5无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙 1墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕面清 2壁挂物不得有积尘、破损洁 3张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴维护 4扶手擦拭清洁、无破损门1门扇、门框保持清洁完整、无破损、洁 窗2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢维、护 窗3玻璃贴纸完整无破损、无翘边帘清4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢保洁 管理

抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙2保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢有分类标示、整齐排放工 4无报废物品占用空间作场 5各项设备维持外观清洁，无破损脏污设所 6使用含氯消毒剂防护到位设备 7盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹布)分 物 1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2