低钾血症的诊治策略

关于低钾血症的诊治策略病例一男，44岁，因“反复肢体乏力2年，加重1天，意识不清半小时”于2012-3-28日5:40急诊入院入院查体：T36℃、HR137次/分、R12次/分、BP230/130mmHg，昏迷，呼吸浅慢，压眶无反应，双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺（-）。心率137次/分，律齐，无杂音。腹软，肠鸣音减弱。四肢肌张力减低，肌力不详，四肢腱反射减弱，病理征（-）第2页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一辅助检查入院血常规示：WBC15×109/L、HGB176g/l、NEUT0.82生化示：Cr71.2μmol/L、CO219mmol/L、Glu18mmol/L、K1.5mmol/L、Na146mmol/L血气分析示：PH7.074、PO253.6mmHg、PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/L心电图示：室性心动过速第3页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一入院诊断1.低钾血症2.心律失常室性心动过速3.Ⅱ型呼吸衰竭第4页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一病情变化及治疗（第一次CPR）纠正室性心律失常（利多卡因微量泵入）补钾纠酸等治疗入院后40min出现心跳骤停，立即予胸外心脏按压气管插管接呼吸机辅助通气肾上腺素及阿托品静脉推注约5min患者恢复自主心律，仍室性心动过速，继续予利多卡因泵入抗心律失常第5页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一病情变化及治疗（第一次CPR）入院后80min出现抽搐，心室颤动予电除颤，胸外心脏按压药物复苏：肾上腺素、阿托品碳酸氢钠静滴去甲肾上腺素升压入院115min患者室速室颤情况控制，血压110/60mmHg，心率150次/分第6页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一第一次CPR后续治疗（3-28）

维持内环境稳定（补钾、纠酸、降糖）呼吸支持脑、肝、肾功能保护

注：CPR后当天静脉补钾7g，口服补KCl2g，枸橼酸钾12g，15:00复查血钾6.3mmol/L，停用所有含钾液体，同时开始给予降钾处理。第7页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一病情变化及治疗（第二次CPR）患者于3-29日5:55突然心率下降至38次/分，随后出现室速、室颤给予电击除颤，共3次心肺复苏患者约于6:05恢复窦性心律，HR120-135次/分，BP106/60mmHg，SPO298%后续治疗：CRRT第8页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一入院3天内血钾情况第9页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一分析两次心肺复苏的原因第一次CRP：严重低钾血症第二次CRP：高钾血症第10页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一两次心肺复苏之后的治疗防治复苏后综合征（心搏骤停后综合征）急性肾功能衰竭（少尿期2周）液体管理，电解质酸碱平衡保护肾脏药物脑保护低温脱水降颅压神经营养药物其他：肝、胰腺、胃肠功能、心脏控制感染寻找低钾原因第11页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一低钾原因摄入不足（胃肠道）排除过多：胃肠道（吐、泻）肾脏其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析钾向细胞内转移：周期性麻痹（低钾型）胰岛素治疗（DKA）碱中毒第12页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一甲状腺功能异常甲功五项结果总甲状腺素83.1ng/ml游离T315.6pmol/L游离甲状腺素36.8pmol/LTSH0.034mIU/L第13页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一低钾原因甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹支持点：实验室检查结果提示患者有甲状腺功能亢进高血糖引起的低血钾高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内肾小管性酸中毒支持点包括：患者低钾合并酸中毒不支持点：患者血氯浓度正常原发性醛固酮增多症第14页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一诊治经过及预后患者入院后多次发生低钾-高钾情况第9天尿量恢复，血液净化治疗2周3周左右肝功能正常4周左右肠道功能恢复，成功脱机入院时甲状腺功能亢进，5周左右复查甲功正常预后：住院46天出院，有简单认知能力第15页,共61页，2024年2月25日，星期天病例一最后诊断周期性麻痹钾代谢异常恶性心律失常呼吸心跳骤停心搏骤停后综合征（脑、肝、肾、胃肠、肺、血液系统）肺部感染脓毒症休克甲状腺功能异常第16页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二患者男性，22岁，因“突发呼吸困难、意识不清2h”于2011-9-2下午于我院急诊就诊，无抽搐等不适最低SPO2为50%左右，入院予面罩吸氧能够升至85%~90%既往有类似发作1次，未做治疗自行好转查体：体态稍胖，血压200/70mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，颈软，心率130次/分，律齐，无杂音，四肢软瘫，病理征阴性第17页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二诊断？处理？气管插管呼吸机辅助通气？急诊抢救室医师的处理：

1.面罩吸氧+心电监护+开通静脉通道

2.NS+10%KCl15ml+门冬钾镁20ml静脉滴注

3.心电图+血常规+生化+心肌酶

4.插胃管、尿管第18页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二-辅助检查血常规：WBC24.8×109/L、Hb148g/l、PLT360×109/L、NEUT0.821血气分析：pH6.926、PaO2103.4mmHg、PaCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5，SB12.4mmol/L，PO2/FIO2263，TCO220.1，乳酸1.1mmol/L生化：Cr100μmol/L、Glu18.75mmol/L、K＋1.4mmol/L

、Na138mmol/L、Cl110mmol/L；CTNI＜0.05ng/ml第19页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二初步诊断严重低钾血症Ⅱ型呼吸衰竭代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒高血压、高血糖查因进一步处理口服补钾锁骨下静脉穿刺中心静脉微量泵泵钾复查电解质、血气甲功、皮质醇等第20页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二予补钾治疗后患者呼吸情况改善，进一步治疗后患者入院约2小时神志清醒但呼吸仍费劲，复查血气仍有二氧化碳潴留情况（65mmHg），严重酸中毒，予无创呼吸机辅助通气追问病史，有长期服用联邦止咳露病史约6年，近3月体重明显增加约15kg第21页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二患者低钾血症合并高氯性代谢性酸中毒，必须考虑肾小管酸中毒（RTA）RTA患者是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍，氯离子重吸收增加以维持机体的阴离子间隙（AG），表现为高氯性代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微临床特征：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾结石等进一步可查尿pH值、尿HCO3-、尿NH4+陈楠，重视低钾性肾小管疾病的诊治第22页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳药当大剂量服用止咳药水后当磷酸进入体内后分解成H+及HPO4-离子，使肾小管H+主动分泌减少，H+-K+交换竞争性增强，尿K+增多，而磷酸可待因及甘草大部分经肾排泄，因分子量略大于甘露醇，产生类似渗透性利尿而带走K+药物在肾小管内90%离子化，成为不被吸收的有机阴离子，改变了细胞内外电位差而利于K+自细胞内移入肾小管腔，促进排K+而据报导甘草所含甘草次酸盐有拟糖皮质激素样活性而致低钾血症第23页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二肾小管疾病可导致肾性失钾，而长期低钾血症又可加重肾小管空泡变性，加重肾小管损伤继发性近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）治疗：首先纠正代酸（补充碳酸氢钠或枸橼酸钠）纠正低钾血症枸橼酸钾合剂（Albright’s溶液，由枸橼酸钾98g，枸橼酸140g加水溶解至1000ml配成，10～15ml/次，3次/d）低钠饮食，适当HCT（减少容量，促进碳酸氢钠重吸收）有骨病者适当补充vitD3和磷酸盐

第24页,共61页，2024年2月25日，星期天病例二经过患者口服枸橼酸钾合剂后，血钾情况稳定，呼吸力量恢复，酸中毒纠正治疗3天后转肾内科进一步治疗第25页,共61页，2024年2月25日，星期天讨论如何快速安全补钾第26页,共61页，2024年2月25日，星期天严重低钾血症的界定和特点低钾血症：血清钾<3.5mmol/L轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0mmol/L，症状甚少中度低钾血症：血清钾3.0~2.5mmol/L，多有症状严重低钾血症：血清钾<2.5mmol/L，出现严重症状致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危险患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态第27页,共61页，2024年2月25日，星期天低钾血症的临床表现当血清K浓度3.0~3.5mmol/L往往没有任何症状当血清K浓度2.5~3.0mmol/L虚弱无力、疲倦、便秘或者更为普通的症状当血清K浓度<2.5mmol/L时肌坏死当血清K浓度<2.0mmol/L时肌无力、呼吸肌麻痹而导致呼吸功能不全第28页,共61页，2024年2月25日，星期天低钾血症的临床表现心血管系统心电传导的异常；即使当血清K浓度<3.0mmol/L时，如果患者有心肌缺血、心衰、左室肥厚，易发生心律失常低钾会加重地高辛所致心律失常当摄入Na不受限制时，钾的丧失和低钾血症能够引起收缩压和舒张压的升高第29页,共61页，2024年2月25日，星期天低钾血症---对心脏的影响EKG异常：T波和ST段第30页,共61页，2024年2月25日，星期天低钾血症的临床表现其他长期、慢性失K患者，可能发生肾功能障碍，病理变化主要为肾小管上皮细胞空泡变性，间质淋巴细胞浸润，严重时有纤维性变等低钾还可致肠电图频率、振幅显著低于血钾正常者低钾血症患者可合并有血肌酸激酶升高

第31页,共61页，2024年2月25日，星期天经典的静脉补钾四不宜原则不宜过早：见尿补钾（尿量≥30ml/h）不宜过浓：≤40mmol/L(0.3%)

不宜过快：≤20mmol/h(80滴/分)

不宜过多：每日≤100-200mmol(7-15g)

禁止静脉推注1.5g氯化钾相当于20mmol钾每克氯化钾=13.4mmol/l钾1g枸橼酸钾含钾约9mmol第32页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—补钾量轻度缺钾：血清钾3.0～3.5mrnol／L，可补充钾100mmol(相当于氯化钾8g)中度缺钾：血清钾2.5～3.0mmol／L，可补充钾300mmol(相当于氯化钾24g)重度缺钾：血清钾2.0～2.5mmol／L水平，可补充钾500mmol(相当于氯化钾40g)但一般每日补钾以不超过200mmol(15g氯化钾)为宜第33页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—补钾量补钾公式补钾公式：不推荐使用需补入总K量(mmol)=(4.5-实测值)×0.3×体重kg（期望值—实测值）×体重（kg）×0.3/1.34

=所需10%

kcl的毫升数

举例：如果病人重50公斤，血钾2.0mmol/L则需静脉补k=(4.5-2.0)×0.3×50/1.34=27.98ml每日钾的生理需要量：常按10%氯化钾每日30ml补充第34页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—补钾种类氯化钾：含钾13.4mmol／g，有一定的胃肠道副作用，引起血氯升高，加重酸中毒枸橼酸钾：含钾约9mmol／g，可经肝代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒，但肝功能损害明显者不宜谷氨酸钾：含钾约4.5mmol／g，适用于肝衰竭伴低钾血症者L_门冬氨酸钾镁溶液：含钾3.0mmol／g，镁3.5mmol／g，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内第35页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—补钾途径首选口服补钾：口服补钾75mmol可在60-90min内使血钾上升1~1.4mmol/L不能进食、口服吸收差、严重低钾血症者需静脉补钾较高浓度补钾或较快速度补钾应选择中心静脉第36页,共61页，2024年2月25日，星期天补钾速度及浓度速度：一般静脉补钾的速度以20~40mmol/h为宜，不能超过50~60mmol/h浓度：静注以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜第37页,共61页，2024年2月25日，星期天

“不论血清[K+]水平如何低，不论心律失常如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”对静脉补钾的警告钾溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）第38页,共61页，2024年2月25日，星期天2005国际心肺复苏与心血管急救指南

有心律失常或严重低钾（血钾＜2.5mmol/L）是静脉补钾的适应症。在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。

第十部分：威胁生命的电解质异常

第39页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—重度低血钾重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症，必须尽快实施超常规的中心静脉补钾，将血钾升至安全水平以上补充KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重顽固性低血钾，除寻找钾继续丢失的因素外，需注意有无低镁血症、碱中毒等动态监测血钾，血钾正常之后仍需口服补充第40页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗—重度低血钾过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。故在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（1日无尿血钾上升0.3mmol/L）钾离子进入细胞为一缓慢的过程，细胞内外钾离子的平衡约需15小时，故需防止血钾补充过快导致的高血钾以及随后的低血钾第41页,共61页，2024年2月25日，星期天高血钾定义：血清K+＞5.5mmol/L临床表现：心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心电图：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，Ｐ-Ｒ间期延长治疗治疗原发病去除引起血浆继续升高的因素药物：对抗K+的心肌毒性；促进K+向细胞内转移；促进K+的排泄透析疗法是降低血清钾最有效的方法第42页,共61页，2024年2月25日，星期天高钾血症心电图第43页,共61页，2024年2月25日，星期天治疗体会--微量泵泵入氯化钾适应症：严重低钾需快速纠正；低钾，肠道补钾不能保证，而液体入量需控制的患者具体方法：开放中心静脉浓度：20~30ml10%氯化钾与生理盐水配成50ml微量泵泵入速度：具体速度由患者低钾程度决定，最大速度遵从每小时不超过20mmol钾（即10%氯化钾量最大量为每小时15ml）安全补钾的关键不是浓度，而是速度泵入过程中持续心电监测，定期监测血钾第44页,共61页，2024年2月25日，星期天第二部分钠代谢紊乱第45页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三患者，男，37岁，因“反复全身无力3月，加重1周，呼吸困难1天”2010-4-20由外院转入曾行头颅MR检查考虑脑干脑炎外院带入气管插管，简易球囊辅助呼吸收入ICU；入院当天神志不清，予大剂量激素冲击治疗，机械通气，补液升压，使用血管活性药，营养神经药物，深静脉营养，鼻饲能全力等等甲强龙1g×3d→500mg×3d→250mg×3d……＋白蛋白＋速尿10-20mg静推，q12h，营养神经药物＋深静脉营养等等经皮肤大量失汗，饮食予20/4-7/5鼻饲能全力500ml/d→1000ml/d，补钠量约10～15g/d第46页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三患者血清钠氯变化日期10/511/512/513/514/515/516/517/518/5Na+133135129126119116119121125CL-9210092928075808287日期19/520/521/522/523/524/525/526/527/5Na+126132128130129140121133135CL-9096919097849099第47页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三10/5出现尿量增多，6230ml，血钠下降，治疗上予补钠，补液，补液量＝前一天尿量＋1000ml最高补钠为口服浓钠20ml，q4h，静滴浓钠200+ml，其他溶液均改用NS，补钠量达40-60g/d补钠公式：钠需要量（mmol）=（目标血清钠浓度-实际血清钠浓度）×体重×0.6。（0.6为体液占体重的比例，女性为0.5）每升血清Na＋1mmol/L，需Na＋0.6(女性0.5)mmol/kg，约氯化钠0.03g/kg按17mmolNa＋＝1g钠盐该病人需补钠mmol=（140-120）×70×0.6=1080mmol=63.5g钠盐（1080/17）第48页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三尿渗透压：600mosm/L(正常范围)27/524h尿生化检查多次尿比重：5.010第49页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三诊断：低钠血症中枢性尿崩症？抗利尿激素不适当分泌综合征？脑性盐耗综合征（CSWS）？治疗中加用垂体、HCT无效，停用第50页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三低钠的鉴别诊断尿崩症

:是指血管加压素又称抗利尿激素（ADH）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症侯群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿尿崩症特点尿量多，一般4-10L/d低渗尿，尿渗透压小于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005-1.003以下禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加ADH或去氨加压素治疗有明显效果第51页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三

低钠的鉴别诊断抗利尿激素分泌失调综合征是指内源性抗利尿激素（ADH,即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于液体渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征SIADH的传统诊断标准是低血钠（<135mmol/L）低血浆渗透压（<280mOsmol/L）高尿钠（>20mmol/L）尿渗透压/血浆渗透压>1正常的肾及肾上腺功能无脱水或肢体末梢的水肿第52页,共61页，2024年2月25日，星期天病例三低钠的鉴别诊断脑性耗盐综合征（CSWS)是一种较少见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损伤或肿瘤引起

CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关CSWS的主要临床表现是低钠血症、尿钠增高和低血容量，钠和血容量的补充有效第53页,共61页，2024年2月25日，星期天CSWS治疗对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量尽量将补钠速度控制在使血钠升高<0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day第54页,共61页，2024年2月25日，星期天CSWS治疗CSWS病人重度低钠者（血钠<120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液也可考虑采用透析法，在短时间内纠正电解质紊乱CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰第55页,共61页，2024年2月25日，星期天注意事项治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应、防止副作用严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变注意补钾、补镁纠正酸、碱平衡失调注意避免发生高氯性代谢性酸中毒第56页,