中国急性缺血性脑卒中溶栓指南解读

关于中国急性缺血性脑卒中溶栓指南解读为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。一、溶栓相关公众教育第2页,共28页，2024年2月25日，星期天社区教育工具印刷材料试听节目网络在线宣传社区宣讲启动急救医疗服务系统第3页,共28页，2024年2月25日，星期天二、院前处理脑卒中？一侧肢体麻木或无力；一侧面部麻木或口角歪斜言语不清或理解困难；双眼向一侧凝视；一侧或双侧视力丧失或模糊眩晕伴恶心；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐第4页,共28页，2024年2月25日，星期天急救处理处理气道、呼吸、循环问题心脏监护建立静脉通路吸氧评估有无低血糖有条件者进行院前卒中评分第5页,共28页，2024年2月25日，星期天应避免1.非低血糖患者输含糖液体；2.过度降低血压；3.大量静脉输液应获取1.症状开始时间；2.近期患病史；3.既往史；4.近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行脑CT检查、具备溶栓条件）第6页,共28页，2024年2月25日，星期天三、急诊室诊断及处理诊断步骤是否为卒中缺血性？出血性？是否适合溶栓病史体格检查第7页,共28页，2024年2月25日，星期天中国急性缺血性卒中诊断标准1.急性起病；2.局灶神经功能缺损；3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当影像学缺乏责任缺血性病灶时）；4.排除非血管性病因；5.脑CT/MRI排除脑出血。第8页,共28页，2024年2月25日，星期天溶栓相关处理呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持SPO2>94%，气道功能障碍者应给予气道支持及辅助呼吸无低氧血症的患者不需要常规吸氧第9页,共28页，2024年2月25日，星期天心电监测与心脏病变处理脑梗死24小时内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件者可进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性房颤或严重心律失常等心脏病变。避免或慎用增加心脏负担药物第10页,共28页，2024年2月25日，星期天体温控制对体温升高患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温>38摄氏度的患者应给予退热治疗。第11页,共28页，2024年2月25日，星期天血压控制高血压：准备溶栓者，收缩压应控制在180mmHg以下，舒张压在100mmHg以下。约70%患者脑卒中急性期血压升高，多数患者在脑卒中24h内血压自发下降。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天血糖控制低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖静脉注射或口服，目标是达到正常血糖值。高血糖：血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8-10.0mmol/L。第13页,共28页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓尿激酶阿替谱酶第14页,共28页，2024年2月25日，星期天1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者指南推荐第15页,共28页，2024年2月25日，星期天2.如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应监护。第16页,共28页，2024年2月25日，星期天3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐，B级证据)。第17页,共28页，2024年2月25日，星期天3h内rtPA静脉溶栓的适应证、

禁忌证及相对禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现<3h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血第18页,共28页，2024年2月25日，星期天5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)11．已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APPT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13．血糖<2.7mmol／L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)第19页,共28页，2024年2月25日，星期天相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史第20页,共28页，2024年2月25日，星期天3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、

禁忌证和相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3～4．5h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证同3h内rt-PA静脉溶栓第21页,共28页，2024年2月25日，星期天相对禁忌证(在3h静脉溶栓相对禁忌症基础上另行补充如下)1．年龄>80岁2．严重卒中(NIHSS评分>25分)3．口服抗凝药(不考虑INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史第22页,共28页，2024年2月25日，星期天6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现<6h3．年龄18～80岁4．意识清楚或嗜睡5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6．患者或家属签署知情同意书禁忌证同3h内rtPA静脉溶栓禁忌症第23页,共28页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓的监护及处理1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI第24页,共28页，2024年2月25日，星期天动脉溶栓1.静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。2.发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。第25页,共28页，2024年2月25日，星期天3.由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。4.对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。第26页,共28页，2024年2月25日，星期天5.机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血