评估一般状态

评估一般情况《健康评估》张蔚蔚内科护理教研室1.性别2.年龄3.生命体征4.发育与体型5.营养状态6.意识状态7.面容与表情8.体位9.步态

10.相关护理诊断/合作性问题学习内容性别01性别性别通常以性征来区别有些疾病的发生与性别有一定的关系某些疾病可引起性征发生改变02年龄随着年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切关系。03生命体征体温指动脉脉搏，触诊法：桡动脉参考值：60～100次/分评估方法：观察、计数参考值：成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分指动脉血压测量方法：直接测量法和间接测量法测量方法：口测法、肛测法和腋测法参考值：36～37℃（腋测法）脉搏呼吸血压生命体征04发育与体型体型体型：是身体各部发育的外观表现包括：骨骼、肌肉、脂肪分布的状态发育发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征等）之间的关系进行综合评价1.身高2.第二性征发育与体型体型特点正力型（匀称型）身体各个部位结构匀称适中，腹上角90°左右。见于大多数正常成人超力型（矮胖型）体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°发育与体型成人体型的分类及特点05营养状态010203红润，有光泽、弹性良好良好干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄不良介于良好与不良之间中等营养状态—分级营养状态—判断体重变化中国标准WHO亚洲人标准国际通用标准低体重<18.5<18.5

正常18.5～23.918.5～22.920～24.9超重≥24≥2325～29.9肥胖≥28

>30肥胖前状态24.0～28.023.0～24.9

一级肥胖

25.0～29.9

二级肥胖

≥30.0BMI=体重（kg）/身高（m²）营养状态—异常1.营养不良由于摄食不足或（和）消耗过多引起，多见于长期或严重的疾病，极度消瘦者称为恶病质。2.营养过度体内中性脂肪积聚过多，主要表现为超重和肥胖。外源性肥胖摄入热量过多所致内源性肥胖某些内分泌疾病所致意识状态

0615423嗜睡意识模糊谵妄昏睡昏迷程度意识状态

意识：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态交谈、检查思维反应情感计算定向力痛觉瞳孔对光等07面容与表情面容特点临床意义急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦急性感染性疾病，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫各种原因所致的贫血肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着慢性肝脏疾病肾病面容面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡，舌缘有齿痕慢性肾脏疾病甲亢面容面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒甲状腺功能亢进症黏液性水肿面容面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡肥大甲状腺功能减退症二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大肢端肥大症伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状破伤风满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长库欣综合征及长期应用糖皮质激素者面具面容面部呆板无表情，似面具样帕金森病、脑炎等面容与表情常见异常面容的特点及临床意义面容与表情08体位010203见于正常人、病情较轻和疾病早期的病人自主体位见于极度衰弱或意识丧失的病人被动体位病人为减轻痛苦而被迫采取某种特殊体位强迫体位体位体位常见的强迫体位特点及临床意义体位特点临床意义强迫仰卧位仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部等部肌肉的紧张程度急性腹膜炎等强迫俯卧位俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。脊柱疾病强迫侧卧位有胸膜疾病的病人多采用患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸。一侧胸膜炎和大量胸腔积液强迫坐位坐于床沿上，双下肢下垂，以两手置于膝盖或扶持床边，以利于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈的活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。心、肺功能衰竭强迫蹲位在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动，并采用蹲踞位或胸（肘）膝位以缓解症状。先天性发绀型心脏病强迫停立位在行走时心前区疼痛突然发作，病人常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。心绞痛辗转体位辗转反侧，坐卧不安。胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛等角弓反张位颈及脊背肌肉强直，头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。破伤风、小儿脑膜炎09步态常见异常步态的特点及临床意义步态步态特点临床意义蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭行佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位醉酒步态行走时躯干重心不稳、步态紊乱如醉酒状小脑疾病、乙醇及巴比妥中毒共济失调步态起步时一脚高抬、骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡脊髓痨慌张步态起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势帕金森病跨域步态行走时必须抬高下肢才能起步腓总神经麻痹剪刀步态移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状脑性瘫痪与截瘫步态10相关护理诊断/合作性问题1．体温过高/体温过低

2.气体交换受损/低效型呼吸形态

3．营养失调：低于机体需要量／高于机体需要量

4．

急性