急性心力衰竭

急性心力衰竭心力衰竭的定义各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐力受限)，以及液体潴留(肺血和外周水肿)急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征可表现为心胜急性病变导致的新发心衰或慢性心衰急性失代偿。临床上以急性左心衰竭较为常见多表现为急性肺水肿或心源性休克,是严重的急危重症抢救是否及时、合理与预后密切相关.病因与发病机制病因呼吸困难常见病因:·慢性心衰急性加重·急性心肌坏死和/或损伤如广泛心肌梗死、重症心肌炎:·急性血流动力学障碍急性心衰的诱发因素:快速性心律失常或严重心动过缓急性冠脉综合征伴机械性并发症,如室间隔穿孔、二尖瓣健索断裂:·高血压危象、心脏压塞;围生期心肌病;感染等病因与发病机制发病机制心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅,导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿急性左心衰的临床表现急性左心衰的临床表现主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征突发严重呼吸困难，可达30-50次/min，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫爽，有室息感而极度烦躁不安0恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，尿量显著减少肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率快，心尖部第一心音减弱可闻及舒张早期第三心音奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。病因及临床表现Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起上述症状。Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重。急性左心衰患者的诊断要点基础心血管疾病诱因、临床表现(病史、症状和体征)各种检查(心电图、X线胸片、超声心动图、BNP)→作出急性心衰的诊断治疗原则端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠体位：减少静脉回流，置病人于两腿下垂坐位或半卧位吸氧：高流量(6~8L/min)氧气，加入20~30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气镇静：皮下注射或静推吗啡3~10mg，伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。利尿：静脉注射味塞米20~40mg主要方法于2分钟内推完急性左心衰患者的抢救配合与护理1.体位出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时提示肺水肿需要提供高背高枕等支托物协助病人取端坐位;出现持续性低血压,伴皮肤湿冷、苍白和发维、尿量减少、意识障碍、口渴、口干等低血容量表现时,应迅速采取平卧位或休克卧位,抬高头部及下肢,以增加回心血量,并注意保暖;半卧位或端坐位易导致心排血量减少，病情相对平稳时，应采取病人自感舒适的体位以半卧位角度30°以下为宜。急性左心衰患者的抢救配合与护理2.氧疗适用于有低氧血症的病人首先应保证有开放的气道立即给予鼻导管高流量给氧面罩给氧适用于伴呼吸性碱中毒以及未合并二氧化碳留、需高流量给氧的病人病情严重者应采用面跟呼吸肌持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧。急性左心衰患者的抢救配合与护理3.救治准备救治要点:端坐吸氧打吗啡，强心利尿扩血管01迅速开放静脉通路02留置导尿管03心电监护血氧饱和度监测急性左心衰患者的抢救配合与护理(3)血管扩张药可选用硝普钠、硝酸甘油静滴,定时监测血压,用输液泵控制清根据血压调整剂量维持收缩压在90-100mmHg硝普钠:为动、静脉血管扩张药。起始剂量0.3ug/(kg·min),情逐渐增加剂量5ug/(kg.min)。见光易分解应现配现用避光滴注药物保存和连续使用不宜超过24小时、硝普钠的代谢产物含气化物通常疗程不要超过72小时。硝酸甘油:扩张小静脉降低回心血量。一般从1ug/min开始每10分钟调整1次每次加5-10ug。人重组脑钠肚(BNP)属内源性激索物质具有扩张静脉和动脉排钠利尿、抑制RAAS交感神经、扩张血管等作用。适用于急性失代偿性心衰。(2)快速利尿药呋塞米20-40mg静注4小时后可重复1次可迅速利尿有效降低负荷4.药物治疗(1)吗啡镇静，减少躁动，通过扩张小血管而减轻心胜负荷2.5-5mg缓慢注射，亦可皮下或肌内注射。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等疾病禁用观察有无呼吸抑制、血压下降等不良反应。急性左心衰患者的抢救配合与护理(5）氨茶碱解除支气管痉挛,并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用)血管扩张药4.药物治疗(4)正性肌力药物洋地黄制剂:尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。用毛花昔C稀释后静注首剂04-08mg，2小时后可情再给0.2-04mg。非洋地黄类正性肌力药物:如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等适用于低心排血量综合征可经解组织低灌注所致的症状保证重要脏器血液供应。左西孟旦:适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰病人。急性左心衰患者的抢救配合与护理5.非药物治疗无创机械通气或气管插管机械通气,应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。主动脉内球囊反搏适用于心源性休克病人可有效改善心肌灌往,降低心肌耗氧量和增加心排血量。连续性肾脏替代治疗(CRRT)用于高容量负荷且对利尿药抵抗低钠血症且出现相应症状、肾功能严重受损且药物不能控制时帮助滤除代谢废物和液体维持体内稳态。左心室辅助装置通过辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量,从而减轻心脏损伤,可用于高危冠心病和急性心肌梗死病人。体外膜氧合器(ECMO)用于在心脏不能维持全身灌注或者肺不能进行充分气体交换时提供体外心肺功能支持急性心衰时可替代心脏功能使心脏有充分的时间恢复,可作为心脏移植过渡治疗。急性左心衰患者的抢救配合与护理8.心理护理与日常护理向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因,指导其维续针对基本病因和诱因进行治疗做好基础护理与日常生活护理急性左心衰患者的抢救配合与护理·严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图。观察意识、精神状态、皮肤颜色、温度及出汗情况、颈静脉充盈程度、肺部罗音或哮鸣音的变化、监测出人量和体重。了解NT-proBNP、动脉血气分析、电解质、肝肾功能、心脏超声结果等。对安置漂浮导管者,严密监测血流动力学指标的变化。6.出入量管理无明显导致低血容量的因素者每天液体入量一般宜在1500ml以内不超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml,严重肺水肿者负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d以减少水钠留缓解症状。如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐步过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止低血容量、低血钾和低血钠等。7.病情监测健康指导向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因指导其维续针对基本病因和诱因进行治疗指导病人在静脉输液前应主动向医护人员说明病情,便于在输液时控制输液量及速度,防止诱发急性肺水肿。总结充分休息吸氧病情监测心理护理用药护理取坐位，双腿下垂，防止静脉血栓形成和皮肤损伤的发生高流量吸氧，6~8L/min，乙醇湿化监测生命体征，观察肺部罗音的变化，监测血气。观察尿量，严格记出入量精神安慰及心理支持1.控制输液速度和量，20~30滴/分(记得前面急性左心衰引起的急性肺水肿的酒精浓度也是20%-30%。2洋地黄