呼吸机的初步使用及管理

关于呼吸机的初步使用及管理1、

呼吸机的发展史和工作原理2、呼吸机的初步使用3、使用呼吸机的护理第2页,共99页，2024年2月25日，星期天

1、

呼吸机的发展史和工作原理

第3页,共99页，2024年2月25日，星期天第4页,共99页，2024年2月25日，星期天第5页,共99页，2024年2月25日，星期天第6页,共99页，2024年2月25日，星期天第7页,共99页，2024年2月25日，星期天第8页,共99页，2024年2月25日，星期天第9页,共99页，2024年2月25日，星期天第10页,共99页，2024年2月25日，星期天第11页,共99页，2024年2月25日，星期天第12页,共99页，2024年2月25日，星期天这些发展要依靠几方面来推动更好地理解呼吸机与病人之间的相互作用以及机械通气带来的肺损伤呼吸机工程技术的进步先进的病人监护和对于病人的一系列呼吸动力学参数的实时诊断新的通气模式，能减少呼吸功的损失，带来最大的舒适度第13页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机的工作原理

什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(双管机)(监测->反馈控制)Vs.开环控制系统(单管机)(送气,无反馈)第14页,共99页，2024年2月25日，星期天通气机（呼吸机）定义：辅助或取代肺通气的装置注意：通气机俗称呼吸机，但不是肺的替代装置。第15页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机系统简图第16页,共99页，2024年2月25日，星期天第17页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机的分类动力分类用途分类吸气切换原理分类呼气切换原理分类临床性质分类吸气气流分类发生器分类第18页,共99页，2024年2月25日，星期天动力分类气动气控呼吸机电动电控呼吸机气动电控呼吸机第19页,共99页，2024年2月25日，星期天用途分类急救呼吸机麻醉呼吸机呼吸治疗呼吸机小儿呼吸机成人呼吸机第20页,共99页，2024年2月25日，星期天临床性质分类两大基本类型:定容定压新的方式定容/定压结合第21页,共99页，2024年2月25日，星期天第22页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机的初步使用一、机械通气的病理生理目的1．支持肺泡通气2．改善或维持动脉氧合3．维持或增加肺容积4．减少呼吸功第23页,共99页，2024年2月25日，星期天二、机械通气的临床目标1．纠正低氧血症2．纠正急性呼吸性酸中毒3．缓解呼吸窘迫4．防止或改善肺不张5．防止或改善呼吸肌疲劳第24页,共99页，2024年2月25日，星期天6．保证镇静和肌松剂使用的安全性7．减少全身和心肌氧耗8．降低颅内压通过控制性的过度通气，降低颅内压9．促进胸壁的稳定10.任何原因的呼吸停止或将要停止第25页,共99页，2024年2月25日，星期天三、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息8.心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。第26页,共99页，2024年2月25日，星期天四、禁忌症：没有绝对禁忌症肺大泡、气胸引流后、低血容量性休克、严重肺出血、气管食管瘘、心肌梗塞严重心力衰竭的继发呼吸衰竭：选择适当，循环影响最小，严密监测循环第27页,共99页，2024年2月25日，星期天六、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸IPPV2.间歇指令通气IMV3.同步间歇指令通气SIMV4.压力支持PS5.气道持续正压通气CPAP6.双水平气道正压BIPPVPC.VC等等第28页,共99页，2024年2月25日，星期天七、呼吸机的连接1、无创通气连接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密闭2、有创通气连接①气管插管②气管切开插管注意气囊充气

第29页,共99页，2024年2月25日，星期天八、呼吸机工作参数的调节四大参数：潮气量：8-12ml/kg（标准体重）、压力：20-30cm水柱、PEEP3-5cm水柱流量：90-120ml/kg、时间（含呼吸频率、吸呼比）f：12-16次/分I/E：1/1.5-2第30页,共99页，2024年2月25日，星期天九、根据血气分析进一步调节

1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值第31页,共99页，2024年2月25日，星期天3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率，调节I/E（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，调节I/E。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制第32页,共99页，2024年2月25日，星期天十、湿化问题加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良第33页,共99页，2024年2月25日，星期天吸氧浓度（FiO2）一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50-60%，如超过60%时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100%氧气，不必顾及氧中毒第34页,共99页，2024年2月25日，星期天设定报警范围：气道压力等上下限报警（一般为设定值上下20%-30%）、气源压力报警、其他报警。

意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。常见并发症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤、气胸第35页,共99页，2024年2月25日，星期天

呼吸功能不全↓有机械通气指征↓

无自主呼吸或微弱有自主呼吸，但MV不足↓↓控制呼吸←肌松剂辅助呼吸↓

↓

选择↓↓↓↓

VCV、IPPV、PCV等R＞30R:20-30R:10-20R＜10

控制通气模式TV＜100mlTV＜200mlTV＜300mlTV＜

300ml

镇静剂→↓↓↓↓

MMV、SIMVSIMV+PSVSIMV、MMV、

PSVVSV第36页,共99页，2024年2月25日，星期天撤机的呼吸生理指标1.最大吸气压力超过-20cmH2O2.VT大于5ml/kg，深度吸气量大10ml/kg3.肺活量大于10-15ml/kg4.静息MV大于90ml/kg，最大通气量大于

2倍静息MV5.FiO2小于40%，PaO2大于60mmHg PaCO2小于50mmHg6.无效腔/潮气量小于0.55--0.67.胸肺顺应性大于20ml/cmH2O第37页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗期间的护理病人临床病情观察呼吸机治疗的并发症呼吸机治疗的常见问题应急预案呼吸机的保养和消毒第38页,共99页，2024年2月25日，星期天一、病人临床病情观察第39页,共99页，2024年2月25日，星期天（一）、神经精神症状和体征1、神志变化2、瞳孔3、知觉4、神经反射5、运动状态第40页,共99页，2024年2月25日，星期天（二）、皮肤变化1、CO2潴留——皮肤潮红、多汗、静脉充盈2、组织灌注不足——皮肤苍白、肢端湿冷3、低氧血症——口唇甲床发绀4、静脉充盈怒张——周围静脉压增高、循环阻力增加。第41页,共99页，2024年2月25日，星期天（三）、呼吸的监测1、呼吸动作2、胸廓运动的变化3、胸部X线4、气体交换功能的监测第42页,共99页，2024年2月25日，星期天5、呼吸音a、减弱或消失

b、增强

c、气道漏气

d、干湿啰音

e、胸膜摩擦音第43页,共99页，2024年2月25日，星期天（四）、循环功能的监测1、血压2、心率3、心律4、心电图有无缺血性改变5、末梢循环6、心音强弱7、心肌收缩力、心排血量第44页,共99页，2024年2月25日，星期天（五）体温监测1、体温升高2、体温下降第45页,共99页，2024年2月25日，星期天（六）、肾功能的观察1、尿量2、血电解质、尿素氮和肌酐3、出入量的对比第46页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗的并发症第47页,共99页，2024年2月25日，星期天气压伤原因病人因素呼吸机因素操作者因素类型气胸皮下气肿纵膈气肿第48页,共99页，2024年2月25日，星期天气胸－呼吸机的因素压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当第49页,共99页，2024年2月25日，星期天气胸－临床表现胸痛：注意病人不能主诉烦燥和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压↓，心率↑皮下或纵膈气肿气胸体征：胸部X线：为诊断气胸最可靠依据第50页,共99页，2024年2月25日，星期天气胸－紧急处理暂停使用呼吸机排气减压穿刺排气胸腔闭式引流－实施后再用呼吸机第51页,共99页，2024年2月25日，星期天气胸－预防限制通气压力慎用PEEP和PSV必要时镇咳慎重胸部创伤性检查和治疗第52页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸系统并发症肺部感染－呼吸机相关肺炎过度通气通气不足氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张第53页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机相关肺炎（VAP）定义：特指接受机械通气患者发生的肺部感染，是医院获得性肺炎中的特殊类型。致病因素：A、细菌在呼吸道和消化道定植

B、细菌侵入下呼吸道感染途径：A、吸入上呼吸道的菌丛

B、来自不恰当的呼吸治疗

C、细菌的血行播散第54页,共99页，2024年2月25日，星期天VAP危险因素1、年龄≥60岁2、COPD/PEEP/既往肺部疾病3、器官衰竭4、大量胃内容物误吸5、既往使用抗生素历史第55页,共99页，2024年2月25日，星期天6、应用制酸剂7、秋冬季节8、重复插管9、机械通气时间≥2天10、气管切开第56页,共99页，2024年2月25日，星期天有效防治VAP的治疗手段1、临床允许，尽快去除胃管或人工气道2、接触患者前充分洗手3、将患者尽可能置于半卧位4、避免不必要的重复气管插管5、避免饱胃6、避免经鼻气管插管7、定期处理呼吸机管路中的积水第57页,共99页，2024年2月25日，星期天8、充分的营养支持9、持续声门下引流10、保持人工气道气囊的压力11、控制应激性溃疡预防药物的使用第58页,共99页，2024年2月25日，星期天12、使用洗必泰漱口液13、限制抗生素的过渡使用14、抗生素轮替策略15、针对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗第59页,共99页，2024年2月25日，星期天已证实无效的防治手段1、定期更换呼吸机管路2、仅使用一次性吸痰管3、每日更换湿热交换器4、抗生素气雾剂5、选择性消化道去污染第60页,共99页，2024年2月25日，星期天有待进一步验证的手段1、穿戴隔离衣、戴手套2、应用湿热交换器、而非加湿罐3、抗生素联合用药4、预防性应用免疫球蛋白第61页,共99页，2024年2月25日，星期天过度通气诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析→PaCO2↓处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E第62页,共99页，2024年2月25日，星期天通气不足病人因素：分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析→PaCO2↑或PaO2↓处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E第63页,共99页，2024年2月25日，星期天循环系统并发症低血压胸内压↑→回心血量↓对策：补充血容量，适当调节压力水平心律失常通气不良→心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策：适当活动，必要时使用肝素第64页,共99页，2024年2月25日，星期天机械通气其他并发症第65页,共99页，2024年2月25日，星期天气管和邻近组织损伤喉损伤气管损伤血管损伤胃肠道系统并发症第66页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗的常见问题第67页,共99页，2024年2月25日，星期天（一）人机对抗第68页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现：病人躁动、气道压力不稳定、潮气量忽大忽小。原因：1、病人不能配合

2、咳嗽3、发热、抽搐、肌肉痉挛→耗氧增加

4、疼痛、烦躁、体位改变→腹肌张力改变→吸气压力增高→呼吸频率增快第69页,共99页，2024年2月25日，星期天4、气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛5、心脏循环功能发生改变6、呼吸机原因：触发灵敏度调节不当或失灵；管道积水过多、PEEP阀发生故障；通气管漏气第70页,共99页，2024年2月25日，星期天人机对抗的处理首先查明原因1、争取患者合作2、逐渐过渡3、排除病人以外的原因4、针对原因处理第71页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机报警的处理无论警报何时发生，临床医师、护士都应首先确保患者充分通气！！！第72页,共99页，2024年2月25日，星期天检查机械故障的一般规律（1）、按报警系统提示问题进行检查。（2）、如无故障，先查电源，注意稳压器有无保护和故障。（3）、查气源（4）、观察各种参数有无变化，分析发生原因。第73页,共99页，2024年2月25日，星期天（5）、查看各连接部分是否连接紧密管道是否打折，扭曲。（6）、及时排除积水，注意呼吸机管道的水平应低于病人的呼吸道。第74页,共99页，2024年2月25日，星期天2、检查气囊是否有故障听：有无漏气声看：口鼻有无气体漏出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气第75页,共99页，2024年2月25日，星期天3、气道压力的观察4、通气量的监测5、氧浓度的监测第76页,共99页，2024年2月25日，星期天机械通气的常见报警第77页,共99页，2024年2月25日，星期天压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低第78页,共99页，2024年2月25日，星期天气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当第79页,共99页，2024年2月25日，星期天气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常第80页,共99页，2024年2月25日，星期天通气量报警通气量下限：VE>4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min第81页,共99页，2024年2月25日，星期天通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足第82页,共99页，2024年2月25日，星期天通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整第83页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换第84页,共99页，2024年2月25日，星期天紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换第85页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常第86页,共99页，2024年2月25日，星期天通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障第87页,共99页，2024年2月25日，星期天处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障第88页,共99页，2024年2月25日，星期天呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗第89页,共99页，2024年2月25日，星期天其他报警断电气源供应故障窒息：常