我国乳腺癌骨转移诊治现状亟需改变

宋三泰北京307医ongsantai2006@163.com

我国乳腺癌骨转移诊治现状亟需改变1骨转移专家共识①②④③2■医生及患者青睐磁共振扫描，

《指南》也误导把磁共振置于首位。■磁共振无法分辨溶骨及成骨，绝对不适合常规诊断及随访。■磁共振对软织有高度分辨率，可以

①发现骨髓转移;②勾画放疗靶区;③判断压迫脊髓等。磁共振及CT哪个更重要？①3

哪一种CT

扫描用于骨转移？

■依据观察组织，设定窗宽及窗位，才能得到合适的CT值及灰度。

■唯有CT骨窗扫描才能明确诊断及合理评价药物疗效；■而不是肺窗扫描、纵膈窗扫描，也不是软组织窗扫描。②4

我国骨窗扫描远离临床实践■放射诊断科不向大家介绍，也不完整发放骨窗扫描片子。■医生及患者看不到骨窗片子，更无法用它评价骨转移疗效。■《指南》从不提“骨窗”两个字，没有起到规范医疗行为的作用。

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为什么很少用X线平片评价？

■X线平片虽能分辨溶骨及成骨，可以用于诊断及评价；■但是组织结构重叠，难以观察细微变化；还有假阳性，故用得少。③67

④要了解什么样骨破坏严重程度？

■通过骨窗，明确溶骨还是成骨转移：■溶骨是病变恶化及进展，需治疗；■成骨是病变修复及好转，可观察。■混合性转移因包含溶骨的成分内容，也需要治疗。④8

CR：X线及扫描等检查，原有病变完全消失，至少四周。PR：溶骨性病灶部分缩小或钙化；

或成骨性病灶密度减低。SD：病变无明显变化。由于骨病变往往变化缓慢，至少治疗8周后判定。PD：原有的病灶扩大及/或出现新病灶。注意：骨折、压缩性骨折及愈合均不能作为评价骨转移疗效的单一指标。WHO骨转移疗效评价标准（1981）1.骨转移不可能CR2.成骨有效同样为

“钙化增多”。9

广泛成骨改变10治疗前治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后11乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线时间

（月）无临床获益者（58例）

P=0.0005临床获益者（79例）

生存率％33个月74个月50%12治疗前内分泌七月2008.11.18MRI2008.11.24CT骨窗扫描2009.6.2MRI2009.6.17CT骨窗扫描①②③④磁共振评价疗效含糊不清骨窗根据成骨评价疗效清晰明了13化疗前1周期后2周期后14

①(泰素帝+希罗达)疗前②1周期后③2周期后④3周期后15切除卵巢前

切除卵巢一月后16治疗过程中的“PD”证据1.

出现新的溶骨性病灶，或老的溶骨病灶还在扩大；2.原有成骨性病灶密度降低，转为溶骨性病灶；出现骨以外的内脏部位转移,

这是骨转移最坏转归，也是治疗的重点、难点。17■骨转移属全身播散性疾病，有效的抗乳腺癌治疗最为重要。■双磷酸盐只减少或推迟相关事件：

剧烈疼痛、高钙血症、

承重长骨的病理性骨折、

转移椎体的脊髓压迫、

因病情加重而行手术及放疗。18中国特色=

双磷酸盐+

放疗■违反双磷酸盐的适应症，国外用药是推迟或取消放疗；我国同时应用，重复过度治疗。■而更严重的后果是，影响了骨转移全身治疗评价。19先期放疗部位无法评价药物疗效20《2014乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》《中国晚期乳腺癌诊治专家共识（2015版）》溶骨修复的过度钙化可被误诊为成骨性改变。需要注意鉴别成骨转移和骨转移灶的修复。

成骨和修复，从本质上讲是同一种状态，成骨就是修复，修复就是成骨，其间不存在误诊，也不需要鉴别。成骨病灶的困惑及争议21

溶骨修复后成骨改变的误诊、误治■影像科误报：“病变明显恶化进展，从溶骨性转移，变为成骨性转移”。■临床科误治：因为成骨病变增多，不断改变治疗方案，过早消耗有效药物，越治越乱，不可收拾。22初次发现就是单纯成骨的处理■

病灶已处稳定状态，不需要用双磷酸盐。■

ER阳性的单纯成骨转移：

■内分泌治疗

■辅助治疗中出现，继用原药不换药。■

ER阴性的单纯成骨转移：

■不轻易化疗

■NCCN建议阴性骨转移可内分泌治疗23女性，2004年手术年龄46岁淋巴结转移9/20,

辅助化/放疗

ER/PR++,HER2–法乐通辅助治疗术后8月ECT示左前肋骨浓聚当地即予①二膦酸盐，连续19次；②要求化疗，患者不同意。术后1年到307医院告须CT骨窗扫描+肋骨三维重建成骨转移10年患者242005-8-2205-11-1506-8-7

07-8-709-7-810-7-2011-7-2212-8-714-8-62005-2015观察10年治疗未变，成骨同前，仅数目增多15-8-1125乳癌术后骨转移，切卵巢（41岁）+依西美坦腰1，胸骨左1、

2肋

疗后14月

2015-07-06疗后8月

2014-12-2