一例急性胆囊炎的护理查房个案介绍

急性胆囊炎的护理查房主讲人：01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录PART01相关知识胆囊的相关知识定义急性胆囊炎(acutecholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中90％～95％由胆囊结石引起，5％一10％为非结石性胆囊炎。在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在胆道系统结石，其中每年有1％一3％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。

老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性胆囊炎患者年龄为60~80岁，而30%~40%患者年龄＞80岁。

一项对191例急性胆囊炎的研究表明：>80岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%

发病率高急性胆囊炎的总病死率为0—10％，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达23—40％

死亡率高临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。B超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。腹部CT：胆囊周围出现的“晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。MRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积主要特点起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔治疗原则1.内科治疗(1)卧床休息、禁食。(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵)。(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱。(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。2.外科治疗：手术治疗蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％~26％，总病死率为0~10％急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后PART02病历介绍病历介绍基本情况姓名：李XX性别：男年龄：101岁入院时间因“双下肢乏力1年半。”于2018-8-7收入院入院诊断大脑动脉粥样硬化现病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/9夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗，考虑急性胆囊炎。既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮过敏史对磺胺类抗生素过敏生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。跌倒/坠床风险跌倒/坠床风险评估表54分（高危）压疮风险Braden压疮评估量表12分（高危）DVT风险DVT临床诊断评估表1分（中危）吞咽功能标准吞咽功能评估（SSA）25分，误吸风险二级营养评估MNA-SF评分8分（有营养不良风险）自理能力评估ADL评分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社会支持公费医疗，妻子经常探视护理评估病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达实验室检查辅助检查PART03护理问题2345营养失调-低于机体需要量：与摄入不足有关体温升高：与胆囊感染、炎症反应有关清理呼吸道低效：与痰多、痰粘、病人无力咳出有关潜在并发症：压疮、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等1疼痛：与胆囊感染、炎症反应有关护理问题1、疼痛观察疼痛的性质、程度协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身指导病人进行有节律的深呼吸遵医嘱用药轻柔操作、安抚病人家属支持2、体温升高密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等鼻饲温开水温水擦浴3、清理呼吸道低效加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量翻身拍背适时吸痰4、营养失调遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性4、饮食指导禁食→流质→半流质→普食饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日5～7餐为宜，但不宜过饱低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以20～30g/d为宜蛋白质食用要适量，每日50～70g充足的维生素，多供给富含维生素A、B族及维生素C的食物多饮水，每日至少2000ml以上烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潜在并发症保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背静脉高营养支持每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性讨论对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视高热、畏寒及WBC计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注感谢聆听

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他们那时候多有趣啊导入一导入二想象一下未来的学校会是怎样的？导入一返回导入二返回未来科技畅想

艾萨克·阿西莫夫（1920—1992），美国科普作家、科幻小说家，美国科幻小说黄金时代的代表人物之一。曾获代表科幻界最高荣誉的雨果奖和星云终身成就大师奖。

主要作品：《基地系列》《银河帝国三部曲》《机器人系列》等。作者简介皱皱巴巴：全神贯注：不屑：词语解释不平整，很粗糙，有很多皱褶的意思。全部精神集中在一点上。形容注意力高度集中。指轻视，看不起。初读课文朗读课文，说说“他们”指的是谁，“那时候”又是什么时候？“他们”就是玛琪的爷爷的爷爷那一代人，“那时候”是几个世纪前。课文解读快速默读课文，说说在作者的想象中，未来的上学方式和今天有什么不同。今天未来玛琪是通过什么知道几个世纪前的事情的？一本真正的书这本书里写了什么？通过这本书，玛琪和托米知道了哪些事情？学校老师是真人所有的孩子都去专门的地方上课年龄一样的孩子都学一样的功课玛琪喜欢书里的学校吗？为什么？玛琪想，在过去的日子里，那些孩子一定非常热爱他们的学校。她想，他们那时候多有趣啊！羡慕喜欢因为玛琪对现在的学校非常不满，对书中描述的以前的学校充满好奇与向往，脑海里一直憧憬着“他们”那时候快乐、自由的学习情境。今天未来玛琪和托米的学校又是什么样的？老师是机器人。一个人在家里学习。不同的孩子学习的功课是不一样的。玛琪为什么讨厌和憎恶学校？玛琪一向讨厌学校，可现在她比以往任何时候都更憎恶它。因为学校的机器老师不够灵活，总是做没完没了的测试，玛琪做检测题的结果很糟糕，使得妈妈误解了她，她受了委屈。回顾课文，填写下列表格。现在未来学习地点授课老师专门的教室家里真人机器人现在未来课本学生学习方式学习氛围纸质书电子书多人一个人一起上同样的课单独人机对话开心、有趣枯燥、机械讨论：你喜欢课文中的哪种学校？说说你的理由。大胆想象一下，未来的学习生活还有可能是什么样的？他们那时候多有趣啊板书设计现在神奇的想象快乐地学习书籍：纸质书学校：专门的教室、真人教师上学方式：一起上课，学同样的课程，互相帮助，互相讨论未来书籍：电子书学校：在家里、机器人老师