PICC相关静脉血栓护理查房问题

PICC相关静脉血栓护理的业务学习主讲人：案例介绍患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容1充分认识3积极预防2规范治疗

血栓的定义：血栓是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一充分认识--概念PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一充分认识--概念

2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一充分认识--概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一充分认识--概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高

颈部不适颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！易误诊、漏诊！一充分认识--临床表现初始症状的判断一充分认识--临床表现PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二规范治疗--处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二规范治疗--处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二规范治疗--药物治疗--尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股腘静脉血栓正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第3～6天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二规范治疗--药物治疗--抗凝药物阿加曲班、利伐沙班等华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二规范治疗--药物治疗--溶栓药物无需做皮试静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内持续静滴48～72h（维持剂量为60～120万U/d）必要时持续5～7d尿激酶静脉滴注过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶静脉滴注；首次剂量30min内滴完持续剂量连续静脉注射具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二规范治疗--药物治疗血浆纤维蛋白原(FG)：<1.0g/L应停药凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.0～3.0血小板计数血压变化不良反应观察：出血、过敏等症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二规范治疗--重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状

主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二规范治疗--合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。PICC异位之颈内静脉或其他血管。二规范治疗--拔管指征三积极预防提高认识风险评估预防最重要！！！药物预防机械预防及时发现及时就诊三积极预防--提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三积极预防--提高认识三积极预防--功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防—置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三积极预防--药物预防肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三积极预防--加速血液循环开始时间置管后第一天开始手指手腕活动第二天手臂活动运动时间、频率每次约15分钟每天两次三积极预防--加速血液循环PICC功能锻炼操三积极预防--加速血液循环饮热水热水浴、足浴等三积极预防--加速血液循环三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三积极预防--及时就诊自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。

赠送以下课件第1课时第2课时这些文具都找不到家了，谁能帮帮它们？我们一起去课文中看一看贝贝是怎么给文具找家的。第1课时15

文具的家wénjù文具具——真

书写指导：第一笔点写在竖中线上，第三笔撇起笔与点对齐，第四笔捺和撇的交叉点紧贴竖中线，要写得舒展。文wén自读课文，把字读正确。初读感知一次仔细所有这些检查

找不着哪里那里她他它平舌音翘舌音“哪里”表示疑问同音字，要注意区分丢新每平猜字谜：去字头上一把刀。亲+斤=新海-氵=每苹-艹=平趣味识字（丢）diūxīnměipínɡ把生字宝宝送回课文读一读，注意不要丢字、添字，把字音读准确，要把课文读通顺，声音要洪亮。铅笔，只用了一次，不知丢到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不着了。谁来给大家读一读这两个自然段？同学们知道这个“丢”字是什么意思吗？能不能从第2自然段中找个词语来解释呢？丢找不着深入学习同学们真有办法！我们用联系下文的方式，知道了“丢”字的意思，运用这样的方法可以帮助我们认识更多的字。铅笔，只用了一次，不知丢到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不着了。让我们再来读这两个自然段，你体会到了什么？贝贝太粗心了。从这两个自然段中的哪些短语可以体会到贝贝的粗心？只擦了一回只用了一次再读这两个自然段，按照标点符号进行停顿。次左窄右宽，左短右长，第五笔撇从竖中线起笔，穿插在提的下面。指导书写cì找左右一样高，第四笔横的起笔穿插在第一笔横与第三笔提之间。第六笔撇穿插在左边提的下面，注意斜钩写得舒展。zhǎo平第四笔横居横中线上，略微向右上方倾斜，点和撇的方向朝里，第五笔竖写在竖中线上。pínɡ读一读，记一记。新——新书新年新手清新平——平安平时平常平地些——这些那些一些哪些一个字可以扩很多词，我们平时要多多留心身边的生字，在生活中多积累，扩充词汇量。复习字词第2课时仔细观察妈妈和贝贝的表情，说说你看到了什么。贝贝一回到家，就向妈妈要新的铅笔、新的橡皮。新xīn读这句话，你听出了贝贝怎样的心情？着急你能用“一……就……”来说一句话吗？妈妈说：“你怎么天天丢东西呢？”结合妈妈的表情，猜猜妈妈的心情。你在生活中丢过东西吗？妈妈会怎样？生气，责备带着生气、责备的语气读一读妈妈的话。瞧，粗心的贝贝一脸无辜，她还不知道自己错在哪里呢！幸好妈妈告诉贝贝一个好方法。用一个词形容妈妈的表情。亲切，和蔼，语重心长指导朗读模仿妈妈的语气和表情读一读第4自然段。（根据标点符号把握好朗读节奏）回想一下，你平时犯了错误后妈妈是怎么教育你的？（1）结合课本上的插图，加上动作表情，谁还想读一读妈妈的话？（2）分角色演一演。平平安安你还能说几个这种结构的词吗？角色扮演听了妈妈的话贝贝明白文具的家在哪里了吗？齐读第5自然段。文具盒链接生活贝贝是怎样把文具送回家的呢？读第6自然段。指导语气词：“呀”和“哇”这样的语气词要读得轻短。读好长句子：读长句子要注意遇到逗号时，稍微停顿一下，这样长句子就能读顺了。小组交流，拓展延伸谁能说一说，贝贝是怎么把文具送回家的？从哪些地方可以看出贝贝对文具的爱护？在文中找出关键的词语或短语。每天、仔细检查、所有每天、仔细检查、所有贝贝每天放学的时候仔细检查所有的小伙伴，如果把上面这些词语或短语读得重一点，就能看出贝贝的变化了。知错就改的贝贝把文具送回了家，我们怎么爱护文具朋友呢？结合生活实际谈一谈。办