急性心肌梗死护理案例分析

急性心肌梗死护理查房主讲人：zzzCONTENTS01

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简要病史与护理诊断护理目标与护理措施心肌梗死病因及临床诊断心肌梗死治疗要点心肌梗死健康指导01简要病史与护理诊断简要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70岁患者十余天前无明显诱因情况下出现胸闷痛不适。位于胸骨中段之后，范围手掌大小，并有出汗，无心悸，无黑朦及晕厥，无咳嗽及粉红色泡沫样痰，无肩，休息后上述症状缓解不显著，遂就诊于当地医院，予住院用药治疗（具体不详），症状缓解，昨夜患者再次出现胸闷痛，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。查体：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST段抬高，V2-V5导联可见QS波病史介绍高血压病数年，血压最高155/93mmHg，未规律服药治疗，无糖尿病史，药物食物过敏史。既往史无吸烟嗜酒。个人史护理诊断胸痛与心肌缺血坏死有关胸闷与心肌缺血缺氧有关心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关潜在并发症

心力衰竭、心律失常活动无耐力

心肌氧的供需失调有关有便秘的危险

与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关焦虑恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关知识缺乏

与医疗信息来源受限有关02护理目标与护理措施护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。自诉胸闷减轻或消失。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。心律失常能被及时发现和处理。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失能描述预防便秘的措施，不发生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心护理措施胸痛与心肌缺血坏死有关护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失1.胸痛评估评估患者疼痛部位，性质，持续时间及伴随症状等，密切观察病人病情变化，24小时床边心电监护2.卧床休息安慰病人解除紧张情绪，协助病人满足生活需要。3.绞痛发作时立即停止活动，遵医嘱用药。观察用药效果。4.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。5.指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指导病人避免心绞痛的诱发因。护理措施胸闷与心肌缺血缺氧有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施潜在并发症

心力衰竭1.监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音2.记录患者的２４ｈ出入量，控制输液速度。3.避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素4.一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理

潜在并发症

心率失常1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施活动无耐

与心肌氧的供需失调有关1.绝对卧床休息，协助病人生活护理2.根据病情采取循序渐进方式活动3.解释合理活动的重要性4.制定个性化的运动处方

便秘与活动少绝对卧床有关1.指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜2.排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服通便药或应用开塞露3.排便时提供隐蔽的环境4.严密监测生命体征，尤其是血压的变化

护理措施焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关1.解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2.向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3.加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖知识缺乏1.给患者讲解疾病相关知识2.把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解3.同时不放松对患者家属的健康宣教

03心梗病因及临床诊断心肌梗死释义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。两者比较心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。工作过累、重体力劳动等精神紧张、情绪激动时饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质寒冷刺激，特别是迎冷风疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞治疗要点一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术临床表现心律失常以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现先兆多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。临床表现全身症状心力衰竭胃肠道症状低血压和休克体征发热，心动过速，血沉增快恶心，呕吐，上腹胀痛皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图（a）

坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波）（b）损伤区ST段

弓背向上型抬高（c）缺血区T波倒置心梗的定位导联V1~V3导联前间壁V3~V5导联局限前壁V1~V5导联广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁Ⅰ、avL导联高侧壁V7~V8导联正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治疗要点治疗要点（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。消除心率失常治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。

控制休克溶栓疗法的适应症及禁忌症所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。适应症：1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间≤12h，病人年龄≤75岁。2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。禁忌症：1）既往发生过出血性脑卒中。2）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。4）可疑主动脉夹层。5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。04心肌梗死健康指导健康指导饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再

发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。心理指导心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量

的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，

正确对待自己的病情。康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理

健康水平和生活质量、延长存活时间。用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病

人定期测脉搏，定期门诊随诊。感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时你见过夜晚的景色吗？第1课时在这样漆黑的夜晚，你们有什么样的感受？9夜色夜晚的景色颜色、景色初读课文认真倾听课文朗读，读准字音，思考：诗歌写了一件什么事？胆子不敢往外瞧勇敢窗外乱跳yǒnɡwǎnɡchuānɡ结合生活实际理解“勇敢”一词，用“勇敢”说一个完整的句子。自读第1小节，说说第1小节的主要内容。我从前胆子很小很小，天一黑就不敢往外瞧。胆子小爸爸晚上偏要散步原来像微笑再轻声非要学习第2小节。说一说“再”和“在”。再见再一次再也不说了在家在干什么在哪里“再”与“在”用法上的区别？细读第2小节，说说第2小节的主要内容。勇敢爸爸晚上偏要拉我去散步，原来花草都像白天一样微笑。不再害怕夜晚爸爸晚上/偏要/拉我去散步，原来/花草都像白天一样微笑。从此/再黑再黑的夜晚，我也能看见/小鸟怎样/在月光下睡觉……练读课文，将课文读正确、读流利。再读课文胆敢往外勇窗乱偏散原像微dǎnɡǎnwǎnɡyǒnɡwàichuānɡluànsànyuánwēixiànɡpiān左右结构：胆、敢、往、外、乱、偏、

散、像上下结构：勇半包围结构：原左中右结构：微“窗”：囱，小篆体“”,像天窗的形状，即在屋顶上留个洞，可以透光，也可以出烟。后加“穴”字头构成“窗”。为生字组词胆子胆量大胆勇敢勇气勇士原来草原高原微笑微小微风指导书写色外看爸晚笑再外书写指导：右边的“卜”略高，左右要写紧凑。看书写指导：上半部分是“手”的变形，“手”在眼睛（目）上，就表示“看”的动作。晚书写指导：右半部分是“免”字，第十笔撇要从扁“口”中穿过。笑再书写指导：下半部分是“夭”，不是“天”。书写指导：注意最后一笔横要写长，要穿过整个字。回顾课文交流课文主要内容。“我”从前胆子很小，害怕夜晚，后来不再害怕了。究竟是什么原因让一位怕黑的小朋友胆子变大了呢？第2课时我从前胆子很小很小，天一黑就不敢往外瞧。从文中哪些地方可以看出“我”的胆子很小？很小很小很小对比朗读：妈妈把勇敢的故事讲了又讲，可我一看窗外心就乱跳……还是胆小怕黑。讲故事结合自己的生活经验，说说自己是否害怕黑夜，为什么害怕，以及害怕的时候是什么样子或有什么表现。我害怕黑夜。一听到黑夜里的风声就害怕，总是担心野兽会跑到家里来。害怕的时候心跳就会加速，我会把窗帘紧紧拉起来，藏在被窝里。“可我一看窗外心就乱跳……”“我”会看到什么？想到些什么？“我”会看到晃动的树影，想到吃人的野兽。诵读感悟妈妈讲勇敢的故事的方法并没有让“我”变得勇敢，爸爸又想出了什么办法让“我”不再害怕夜晚呢？爸爸晚上偏要拉我去散步胆子很小、极不情愿偏要我在夜色中看到了什么？原来花草都像白天一样微笑。“我”看到花草微笑时惊讶的心情。原来拓展想象：结合自己的生活经验，说说在晚上散步的时候还能看到什么。在夜色中散步，我发现，原来______________________。夜色中其实有许多美丽的景色，只要我们敢于走出去，就会发现黑夜其实并不可怕。正是有了这种发现，文中的“我”才会说道：从此再黑再黑的夜晚，我也能看见小鸟怎样在月光下睡觉……说说从这句话中知道了什么。想象“我”还能看到什么。说说自己学习了这首小诗后的收获。美丽的夜色中藏着许多我们原来不知道的小秘密，只要我们勇敢地走出去，就一定会有惊喜。希望大家在今后的生活中更加勇敢独立，收获更多美好。总结从前胆子小天黑不敢往外瞧花草像白天一样微笑小鸟在月光下睡觉散步发现变勇敢夜色不再怕黑夜色真美板书设计第1课时第2课时第1课时咏鹅鹅鹅鹅，曲项向天歌。白毛浮绿水，红掌拨清波。15白鹅丰子恺（1898—1975），曾用名丰润、丰仁，号子恺，浙江桐乡人。中国画家、文学家、美术和音乐教育家。他一生涉猎文学、绘画、音乐、翻译、书法等多个艺术领域，都取得了杰出的成就。主要作品有散文集《缘缘堂随笔》《缘缘堂再笔》等，画集《丰子恺漫画》等。嚣吠吭促颇奢侈苟侍窥伺供hánɡxiāofèikuīchǐɡǒusìshēpōcùɡōnɡshì字词学习后鼻音翘舌音平舌音多音字。（看守）（看见）看kānkàn促颇剧苟譬侍附脾敏捷昂供吠馆添吠，会意字。甲骨文＝＋（犬），表示犬发出叫声。形声字识记：促、剧、譬、附、供、侍、馆。字源识记“吠”。书写指导“脾”右边的笔顺为撇、竖、横折、横、横、撇、横、竖，中间的撇是从框内撇出的。即将姿态高傲狂吠京剧譬如侍候敏捷脾气饭馆附近空空如也昂首供养一丝不苟局促ɡōnɡpì自读课文，碰到难懂的地方多读几遍，思考：白鹅给你留下了怎样的印象？初读课文好一个高傲的动物！中心句作者从哪几个方面具体写了白鹅的高傲？叫声步态吃相你从哪里知道作者是从这三个方面来写的？第2自然段承上启下第2课时谁能用一个词语说说白鹅给你留下的总的印象？高傲复习导入快速浏览课文，找一找，课文中还有哪些词语与“高傲”的意思相近？傲慢、傲然、架子十足。丰子恺是从哪几个方面来写白鹅的“高傲”的？鹅的高傲，更表现在它的叫声、步态和吃相中。解读课文鹅的叫声，音调严肃郑重，似厉声呵斥。它的旧主人告诉我：养鹅等于养狗，它也能看守门户。后来我看到果然如此：凡有生客进来，鹅必然厉声叫嚣；甚至篱笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亚于狗的狂吠。叫声朗读第3自然段，边读边思考：白鹅的叫声有什么特点？你是从哪些词语感受到的？严肃郑重、厉声呵斥、厉声叫嚣、引吭大叫。你从这些词语中感受到了什么？

白鹅声音响亮，好像在教训人。我是“鹅语”小翻译：

鹅的叫声，音调（），似（）。凡有生客进来，鹅必然（），好像在说：……甚至篱笆外有人走路，它也要（），好像在说：……严肃郑重呵斥厉声叫嚣引吭大叫厉声练习说话。见到生客，白鹅会大声训斥说：“你是谁？为什么不通报一声就进来？没礼貌的家伙！”

当篱笆外有人走路时，白鹅引吭大叫，一定是在说：“谁在外面走动？最好离这儿远点！”鹅的叫声不亚于狗的狂吠，你觉得鹅还有哪些方面不亚于狗？鹅的忠心、责任心。齐读第3自然段，读出作者对白鹅的喜爱之情。鹅的步态，更是傲慢了。大体上与鸭相似，但鸭的步调急速，有局促不安之相；鹅的步调从容，大模大样的，颇像京剧里的净角出场。它常傲然地站着，看见人走来也毫不相让；有时非但不让，竟伸过颈子来咬你一口。步态视频欣赏：净角出场表演朗读，在表演中理解下列词语。局促不安：形容举止受约束，不自然、不安静的样子。从容：不慌不忙；镇静。思考：把鹅和鸭的步调进行比较，这样写有什么好处？生动形象地了解了白鹅步调从容的特点，使我们进一步感受到了它的高傲。但鸭的步调急速，有局促不安之相；鹅的步调从容，大模大样的，颇像京剧里的净角出场。自