护士-急性心肌梗死护理查房

急性心肌梗死护理查房主讲人：zzzCONTENTS01

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简要病史与护理诊断护理目标与护理措施心肌梗死病因及临床诊断心肌梗死治疗要点心肌梗死健康指导01简要病史与护理诊断简要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70岁患者十余天前无明显诱因情况下出现胸闷痛不适。位于胸骨中段之后，范围手掌大小，并有出汗，无心悸，无黑朦及晕厥，无咳嗽及粉红色泡沫样痰，无肩，休息后上述症状缓解不显著，遂就诊于当地医院，予住院用药治疗（具体不详），症状缓解，昨夜患者再次出现胸闷痛，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。查体：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST段抬高，V2-V5导联可见QS波病史介绍高血压病数年，血压最高155/93mmHg，未规律服药治疗，无糖尿病史，药物食物过敏史。既往史无吸烟嗜酒。个人史护理诊断胸痛与心肌缺血坏死有关胸闷与心肌缺血缺氧有关心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关潜在并发症

心力衰竭、心律失常活动无耐力

心肌氧的供需失调有关有便秘的危险

与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关焦虑恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关知识缺乏

与医疗信息来源受限有关02护理目标与护理措施护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。自诉胸闷减轻或消失。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。心律失常能被及时发现和处理。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失能描述预防便秘的措施，不发生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心护理措施胸痛与心肌缺血坏死有关护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失1.胸痛评估评估患者疼痛部位，性质，持续时间及伴随症状等，密切观察病人病情变化，24小时床边心电监护2.卧床休息安慰病人解除紧张情绪，协助病人满足生活需要。3.绞痛发作时立即停止活动，遵医嘱用药。观察用药效果。4.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。5.指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指导病人避免心绞痛的诱发因。护理措施胸闷与心肌缺血缺氧有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施潜在并发症

心力衰竭1.监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音2.记录患者的２４ｈ出入量，控制输液速度。3.避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素4.一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理

潜在并发症

心率失常1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施活动无耐

与心肌氧的供需失调有关1.绝对卧床休息，协助病人生活护理2.根据病情采取循序渐进方式活动3.解释合理活动的重要性4.制定个性化的运动处方

便秘与活动少绝对卧床有关1.指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜2.排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服通便药或应用开塞露3.排便时提供隐蔽的环境4.严密监测生命体征，尤其是血压的变化

护理措施焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关1.解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2.向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3.加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖知识缺乏1.给患者讲解疾病相关知识2.把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解3.同时不放松对患者家属的健康宣教

03心梗病因及临床诊断心肌梗死释义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。两者比较心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。工作过累、重体力劳动等精神紧张、情绪激动时饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质寒冷刺激，特别是迎冷风疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞治疗要点一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术临床表现心律失常以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现先兆多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。临床表现全身症状心力衰竭胃肠道症状低血压和休克体征发热，心动过速，血沉增快恶心，呕吐，上腹胀痛皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图（a）

坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波）（b）损伤区ST段

弓背向上型抬高（c）缺血区T波倒置心梗的定位导联V1~V3导联前间壁V3~V5导联局限前壁V1~V5导联广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁Ⅰ、avL导联高侧壁V7~V8导联正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治疗要点治疗要点（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。消除心率失常治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。

控制休克溶栓疗法的适应症及禁忌症所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。适应症：1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间≤12h，病人年龄≤75岁。2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。禁忌症：1）既往发生过出血性脑卒中。2）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。4）可疑主动脉夹层。5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。04心肌梗死健康指导健康指导饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再

发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。心理指导心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量

的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，

正确对待自己的病情。康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理

健康水平和生活质量、延长存活时间。用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病

人定期测脉搏，定期门诊随诊。感谢聆听

赠送以下课件新课导入4*

三月桃花水桃花水：春天冰雪消融,雨水渐多，河水上涨，便被称为“桃花水”。“桃花水”指的就是“春水”。刘湛秋，安徽芜湖人，当代诗人，翻译家，评论家，《诗刊》前副主编，中国散文诗学会副会长。早在20世纪80年代中期，他就被一代大学生誉为“抒情诗之王”。

作者简介主要作品：诗集《生命的欢乐》《无题抒情诗》《人·爱情·风景》，散文诗集《遥远的吉他》，论文集《抒情诗的旋律》等。请大家用自己喜欢的方式读课文，注意读准字音，读通句子，读完后思考：三月桃花水给你留下了怎样的印象？初读课文听课文录音，思考：课文是从哪些方面来写三月桃花水的？写声，三月桃花水是春天的竖琴。写色，三月桃花水是春天的明镜。第一组：绮丽的朝霞、明洁的丝绸。第二组：草如茵、柳如眉、如雾如烟。第三组：应和、低语、谈心、叮当。精读感悟认读词语，说一说每组词语有什么特点？第一组词语是表示颜色的词语。第二组词语是运用了比喻的修辞手法。第三组词语是形容说话、声音的词语。多音字和hé（）hè（）huó（）huò（）hú（）和平附和和面和药和牌三月的桃花水，是春天的竖琴。那忽大忽小的水声，应和着拖拉机的鸣响；那纤细的低语，是在和刚刚从雪被里伸出头来的麦苗谈心；那碰着岸边石块的叮当声，像是大路上车轮滚过的铃声……你听到了什么声音？拖拉机的鸣响,纤细的低语……自由读第3、4自然段，边读边在重点词语下面点着重号，并在旁边写下自己的感受。那忽大忽小的水声，应和着拖拉机的鸣响；那纤细的低语，是在和刚刚从雪被里伸出头来的麦苗谈心；那碰着岸边石块的叮当声，像是大路上车轮滚过的铃声……·················小结读着读着，我们感受到了三月桃花水的美妙，它就像一根轻柔的弦。因此作者说：“三月的桃花水，是___________。”春天的竖琴再次自由读第3、4自然段，读完说一说，这次你感受到了什么？像春天的使者；像一位善解人意的春姑娘；像温柔的母亲，滋润着万物……三月桃花水犹如美妙的精灵，犹如鲜活的生命。它流过树林，树叶更绿了；它流过田野，花儿更艳了；它流过高山，山林更茂密了……三月的桃花水，是春天的明镜。它看见燕子飞过天空，翅膀上裹着白云；它看见垂柳披上了长发，如雾如烟；它看见一群姑娘来到河边，水底立刻浮起一朵朵红莲，她们捧起了水，像抖落一片片花瓣……画面感知你仿佛看到了什么？春天的明镜小练笔大家读出了省略号藏着的美，这省略号里还藏着许多美，现在请大家将省略号里藏着的美写出来，写一写桃花水的宁静的画面……“啊，地上草如茵，两岸柳如眉，三月桃花水，叫人多沉醉。”三月桃花水，是春天的竖琴。三月桃花水，是春天的明镜。总结全文板书设计三月桃花水总起——声如铃铛，亮如丝绸赞美春天赞美生活分述总结——叫人多沉醉春天的竖琴春天的明镜

你见过图中的鞋子吗？这是用芦花做的鞋子，今天我们就来一起看一看著名作家曹文轩写的关于芦花鞋的故事。20芦花鞋曹文轩，1954年1月出生于江苏盐城，1977年毕业于北京大学中文系并留校任教。当代作家。

代表作：《山羊不吃天堂草》《草房子》《根鸟》《青铜葵花》《蜻蜓眼》等。

《青铜葵花》是曹文轩创作的长篇小说，该小说曾获《中国报纸》2005年十大好书奖，第十届全国精神文明建设“五个一工程”奖等奖项。本课就选自这本书。cuōkuíqíyíhànwū朗读课文扫清障碍搓进葵花祈求遗憾污迹xiè雪屑我会认涨多音字他没有因为他们眼神里闪现出来的那份欣喜而涨价，还是报了他本来想卖的价。zhǎng他因为害羞脸涨得通红。zhàng识字方法加一加：尸+肖=屑

字理识字：

搓会意字。篆书形体像手，表示用手来回搓磨；现指两个手掌仿佛摩擦；或把手掌放在别的东西上来回揉。收集芦苇做芦花鞋识字游戏搓葵花祈求遗憾雪屑亮堂堂：形容非常亮。本课指全家人因为卖芦花鞋这笔收入而感到心情舒畅。感到未来的日子也充满阳光，十分明亮。词语解释灯火通明，照得礼堂里亮堂堂的。遗憾：指不满意、悔恨、不甘心的事情，由无法控制的或无力补救的情况所引起的后悔。本课指青铜为那个没有埋到芦花鞋的人感到遗憾。没有再见到老战友，是他终生的遗憾。污迹：指龌龊的痕迹；污染的痕迹。本课指青铜穿过的那双芦花鞋上没有一点被污染的痕迹。你那件满是污迹的衣服早该洗一洗了。根据要求默读课文。整体感知默读要求：

1.不能动嘴出声，也不能用手指着读。

2.按句默读：看课文时，首先要用眼扫一下，这叫做“眼动”，扫到一定距离停下，这叫“眼停”，只有在“眼停”的瞬间，才看清、看懂“眼动”时的那部分内容。这样循环往复，就会逐步读完全文。根据要求默读课文。整体感知默读要求：

1.不能动嘴出声，也不能用手指着读。

2.按句默读：看课文时，首先要用眼扫一下，这叫做“眼动”，扫到一定距离停下，这叫“眼停”，只有在“眼停”的瞬间，才看清、看懂“眼动”时的那部分内容。这样循环往复，就会逐步读完全文。读完课文后，你来说说课文主要讲了一件什么事吧！

青铜一家编织了

双芦花鞋去卖，青铜先是卖走了

双，然后自己穿了其中一双，接着去卖，结果剩下的

双也被买走了，青铜返家的路上又遇到一位喜欢芦花鞋的顾客，青铜最终

。一百零一九十十脱下自己的鞋朝那人追去默读课文，为每个部分列出小标题。互动课堂

提示：列小标题的方式有两种，一种是概括法，一种是摘录法。

1.概括法：把每一部分的主要内容先概括出来，然后从段意中提炼出重要的词语或短语作为小标题，一般要求字数大致相等。2.摘录法：从每一部分课文中，选取最能概括本段主要内容的一个词语或者短语来作为小标题，字数可不做要求，一般要加上引号。让我们分别用这两种方法来列一列小标题吧！列小标题的方法把握长文章的主要内容

这里出产一种冬天穿的芦花鞋。…………青铜一家，老老少少，将所有空闲都用在了芦花鞋的编织上。他们编织了一百零一双鞋。第一百零一双是为青铜编的。青铜也应该有一双新的芦花鞋。织鞋第1部分：一百零一双鞋青铜一家编织了一百零一双芦花鞋准备去卖。

接下来的日子里，青铜天天背着几十双芦花鞋到油麻地镇上去卖。………………

青铜同意了。他挑了一双适合他的芦花鞋，把脚洗得干干净净，穿上了。然后拿起余下的十双芦花鞋，朝大人们摇摇手，便跑进了风雪里。卖鞋第2部分：“到油麻地镇上去卖”青铜在油麻地镇上卖了九十双鞋，然后自己穿了一双继续去卖鞋。

到了镇上一看，街上几乎没有人………………一共九个人，都拿了芦花鞋……青铜一直疑惑着，直到人家一个劲地问他多少钱一双，他才相信他们真的要买这些鞋。……青铜抓着一大把钱，站在雪地上，一时竟有点儿反应不过来。买鞋第3部分：“多少钱一双”青铜祈求大雪早点儿停，买鞋的人快点来买，结果他剩下的十双芦花鞋被一行城里人全买光了。

天晴了，四周一片明亮。……

…………

走着走着……他看看天空，看看雪地，最后又把目光落在了自己脚上的芦花鞋上。

他觉得双脚暖和和的。…………送鞋第4部分：“脚上的芦花鞋”写青铜脱下自己脚上穿的芦花鞋，给那个没买到鞋的城里人送去。大家一起来交流你印象是最深的内容吧！青铜拿着一只大布口袋，钻进芦苇荡的深处，挑那些毛茸茸的、蓬松松的、闪着银光的芦花，将它们从穗上捋下来。头年的不要，只采当年的。那芦花很像鸭绒，看着，心里就觉得暖和。妹妹葵花跟着青铜，一起走进芦苇荡。她仰起头来，不停地寻觅着，见到特别漂亮的一穗，她不采，总是喊:哥,这儿有一穗!”青铜闻声，就会赶过来。见到葵花手指着的那一穗真是好花，就会笑眯眯的。

青铜和妹妹去芦苇荡采摘芦花，而且只采摘最好的芦花。勤劳、淳朴亮堂堂暖和和毛茸茸蓬松松黑漆漆冷冰冰光秃秃水汪汪词语积累（ABB式的词语）天下了一夜大雪，积雪足有一尺厚，早晨门都很难推雪还在下。……

但青铜却坚持着今天一定要去镇上。他对奶奶他们说：“今天天冷，更会有人买鞋的。”…………

写天下着大雪，十分寒冷，青铜仍然坚持要去镇上卖鞋。青铜坚持冷天卖鞋是为了给家里增加收入，可见他对家人的关爱。家人劝阻青铜不用去卖鞋，妈妈又让青铜穿上一双芦花鞋证明了家人对青铜的关爱。但他们走过芦花鞋时，却有几个人停住了。其余的见着几个人停住了，也都停住了。那十双被雪地映照着的芦花鞋，一下吸引住了他们。其中肯定有一两个是搞艺术的，看着这些鞋，嘴里啧啧啧地感叹不已。他们忘记了它们的用途，只是觉得它们好看——不是一般地好看，而是特别地好看。他们一个个走上前来，用手抚摸着它们——这一抚摸，使他们对这些鞋更加喜欢。还有几个人将它们拿到鼻子底下闻了闻，一股稻草香，在这清新的空气里，格外分明。城里人对芦花鞋爱不释手。侧面反映青铜家的芦花鞋做得很好，也使青铜在大雪天有了意外收获。感叹不已赞不绝口不可思议川流不息出其不意不由自主词语积累（含有“不”的词语）一共九个人，都拿了芦花鞋，其中一个人拿了两双，十双鞋都在他们手中了。接下来就是谈价钱。青铜一直疑惑着，直到人家一个劲地问他多少钱一双，他才相信他们真的要买这些鞋。他没有因为他们的眼神里闪现出来的那份欣喜而涨价，还是报了他本来想卖的价。他们都觉得便宜，二话没说，就付了钱。青铜抓着一大把钱，站在雪地上，一时竟有点儿反应不过来。青铜按原先卖的价钱，把剩下的十双芦花鞋全部卖给了城里人。青铜淳朴善良但过了一会儿，他将右脚从芦花鞋里拔了出来，站在了雪地上。他的脚板顿时感到了一股针刺般的寒冷。他又将左脚从芦花鞋里拔了出来，站在了雪地上。又是一股刺骨的寒冷。他弯下腰，捡起了那双芦花鞋，放到眼前看着。因为一路上都是雪，那双鞋竟然没有一丝污迹，看上去完全是一双新鞋。他笑了笑，掉头朝那个人追了过去。

他的赤脚踏过积雪时，溅起了一蓬蓬雪屑……写青铜脱下自己脚上穿的芦花鞋，给那个没买到鞋的城里人送去。青铜善良课文第27自然段，两次写青铜放慢脚步，两次写青铜把目光落在自己脚上的芦花鞋上，表现了青铜怎样复杂而又矛盾的心理？青铜心里可能会想些什么？把你想象到的写下来。青铜可能会想：芦花鞋卖完了，那个城里人没买到鞋，真是遗憾啊，我真有点儿对不住他……咦？我的脚上不是还有一双吗？把这双鞋卖给他不就满足他的心愿了吗？……不，不行！这双鞋是家人专门给我做的！再说，雪下这么大，天气这么寒冷，我把鞋给了那个城里人，我穿什么呢？我的脚会冻坏的！……那个城里人那么喜欢我家的芦花鞋，没买到鞋，他该多么遗憾啊！