病历书写规范实施细则

第第页病历书写规范实施细则制定

河南省病历书写基本规范实施细那么

〔试行〕

第一章病历的定义与基本要求

第一节病历的定义与类型

第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型

(一)按种类分：门〔急〕诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历〔住院病历〕与归档病历〔出院病案〕。

第二节病历书写的基本要求

第三条病历书写应遵循客观、真实、精确、实时、完整、规范的原那么，要求运用医学术语、文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员需要根据规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应运用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历

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制定

资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门〔急〕诊手册、检查或检验部格外，全部医疗文书一律运用A4大小的纸张。

第七条书写病历应运用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。

第八条病历书写人在书写过程中涌现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清晰、可辨；不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，假如修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应运用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改看法，并保留原记录清晰、可辨。批阅完成后，用红色墨水笔签全名〔指姓氏与名称，以下简称签名〕，注明职称及修改时间。

第十条病历中全部签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得仿照或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审

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制定

阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

第十一条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采纳年、月、日的格式，如2022年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2022.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，运用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中全部时间一律采纳24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

第十三条病历的眉栏部分需要填写齐全〔病区、姓名、住院病历号等〕；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。

第十四条各种帮助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完

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制定

全民事行为技能时，由其法定代理人签字。

第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参加下签署授权托付书，由其授权的人员代替签字；授权托付书中，授权托付人与被托付人需要亲笔签名，非常状况下授权托付人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第十八条因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应将有关状况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并实时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。

第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。

第二章门〔急〕诊病历书写内容及要求

第一节内容与基本要求

第二十条门〔急〕诊病历指门〔急〕诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门〔急〕诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。

第二十一条患者每次就诊均应书写门〔急〕诊病历，包括初诊病历和复诊病历。

(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就

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制定

诊时的记录。

(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。

第二十二条急诊患者的病历，就诊时间应详细到分钟。

第二十三条门〔急〕诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

第二十四条临时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某缘由待查”。

第二十五条门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊状况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示看法，均由经治医师照实记录在门〔急〕诊病历中。

第二十六条抢救危重患者时，应实时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求根据住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。

第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告状况。

第二节门诊与急诊手册

第二十八条门〔急〕诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。

第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。

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制定

第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。

(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、须要的阴性体征和帮助检查结果，初步印象及处理看法和医师签名。

(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、须要的体格检查和帮助检查结果、初步印象、处理看法和医师签名。

复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情改变、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状涌现等。

第三十一条门〔急〕诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。

第三节门诊病历

第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。

第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号〔身份证、军官证等〕、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。

第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、须要的阴性体征和帮助检查结果，

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制定

初步印象、处理看法和医师签名等。

第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、须要的体格检查和帮助检查结果、初步印象、处理看法和医师签名等。

复诊患者的主诉、现病史写法同门〔急〕诊手册。

第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时实时完成，并居中标注页脚页码。

第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求安排具有唯一性的门诊号。

第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。

第四十条医疗机构将门〔急〕诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。

第四节急诊留观病历

第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观测室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观测室记录、病程记

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制定

录、检验粘贴单和护理记录单。

第四十二条入观测室记录书写内容：

(一)一般项目包括患者姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观测室时间、观测床位号、急诊留住观测病历号等。

(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。

(三)体格检查及帮助检查〔重要体征、检验和检查结果〕。

(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。

第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情改变和治疗状况、帮助检查结果、医师签名等。

(一)记录时间应精确到分钟。

(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。

(三)留住观测期间，患者病情突然改变时应随时记录。

(四)病危、病重，或非常诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。

(五)出观测室需有记录。

第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。

第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观测患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科

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制定

别和住院病历号；非住院患者应注明去向。

第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。

第四十七条三级医院留住观测时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。

第三章住院病历书写内容及要求

第一节住院病历内容

第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、非常检查〔非常治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

第二节入院记录

第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

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制定

第五十一条入院记录要求及内容：

(一)患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院状况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件全都。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院状况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应精确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺次分别列出，原那么上不能用诊断名称代替主诉。非常状况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项非常治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的帮助检查异样者，检查结果也可作为主诉。

(四)现病史指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应按时间顺次书写。内容包括发病状况、主要症状特点

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制定

及其进展改变状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的改变，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。

2、主要症状特点及其进展改变状况：按发生的先后顺次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号〔“”〕以示区分。

5、发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等状况。

6、其他状况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

(五)既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

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制定

1、个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等状况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡缘由及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

(七)体格检查应根据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2、具体记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，具体检查、记录检查结果，或按专业表格填写。留意用词精确。

3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。

(八)需记录专科状况的科室，根据专科要求记录专科状况；体格检查中相应项目部分只写“见专科状况”。无专科需要的科室不必书写专科状况。

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制定

(九)帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺次记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。

(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面转变的疾病，可写为“某某缘由待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺次编码。

(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位臵贴近右侧，姓名前要注明职称。

第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。

(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。

(三)既往史书写同首次入院记录。

(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、

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制定

输血史假如没有改变，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

第五十三条表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第五十五条患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过〔抢救经过〕、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。

第四章病程记录

第一节首次病程记录

第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构依据其胜任工作的实际状况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊争论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

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制定

第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应详细到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录详细内容。

(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(二)拟诊争论：依据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思索过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，须要时对下一步诊治措施进行争论。

(三)诊疗计划：提出详细的检查和治疗措施，例如运用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划表达出对患者的整体诊治思路。不得运用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

第六十一条记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够〔少于1/3行〕签名时，可另起一行右顶格签名。原那么上不能空行。

第二节日常病程记录

第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人

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员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

第六十三条病危患者应依据病情改变随时记录，每天至少一次，记录时间应详细到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

第六十四条手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天〔次日早晨出院〕也应书写病程记录。

第六十五条日常病程应重点记录患者的病情改变，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊看法执行状况，输血过程与反应状况，拟作检查〔检验〕的缘由和结果分析，临床观测指标的改变，临床病情改变与处理方法等。

第六十六条告知病危〔重〕当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字状况。

第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

第六十八条合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止状况应有明确记录。

第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

第七十条书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两

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制定

格记录详细内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够〔少于1/3行〕签名时，可另起一行右顶格签名，原那么上不能空行。

第三节上级医师查房记录

第七十一条上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。

第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。

第七十三条记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗看法。

第七十四条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、仔细记录上级医师查房时的分析与看法，不得运用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师运用红色墨水笔批阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

第四节交〔接〕班记录

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制定

第七十五条交〔接〕班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。

第七十六条交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

第七十七条交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班考前须知、医师签名等。

第七十八条接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、接班考前须知或接班诊疗计划、医师签名等。

第七十九条书写时要求第一行左顶格记录交〔接〕班日期和时间，居中书写“交〔接〕班记录”。另起行空两格书写相关内容，最末由交〔接〕班医师签名并注明职称。

第五节转科记录

第八十条转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室