临床应用能力技术审核申请书

附件1

项目编号口□口□□□□□□口

云南省第二类医疗技术

临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：___________________________________

申请技术：_______________________________________

申请日期：_______________________________________

受理机构：_______________________________________

受理日期：_______________________________________

二。一。年五月

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严

谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成

册。

三、本申请书应附如下资料：

1、医疗机构执业许可证（复印件）

2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情

况、人员情况、设备和技术条件情况等）

3、本机构医学伦理审查报告

4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、

工作单位、专业、职务、职称等情况）

5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施

6、与本项目相关的《知情同意书》模板

7、开展本项目的风险评估与应急预案

8、相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

名称

性质口综合性医院□专科医院其它：__________

医院等级______级______等其它：__________

单位地址

邮政编码联系电话

医疗机构负责人联系电话

项目联系人联系电话

电子邮箱传真

总占地面积_____平方米床位数_____张在编人员—人

相应

诊疗

科目

登记

情况

相应

科室

设置

情况

二、主要技术人员情况

1.项目人员总体情况

卫生技术人员其他

医师护理人员技术人员

总

正副正副正副

计中初中初中初高中初

职称高高高高高高

人级级级级级级合级级级

级级级级级级

数职职职职职职计职职职

职职职职职职

称称称称称称称称称

称称称称称称

总计人数博士硕士学士/本科专科其他

学历

学位

性从事本

姓名出生年月学历、学位职务、职称专业

别专业时间

主

要

人

员

情

况

2.项目负责人简况

3.主要工作人员简况A

4.主要工作人员简况B

5.主要工作人员简况C

出生年月

学历、学位

皿医师资格联系电话

书编号电子邮箱

7.何时何地开始从事本项目的专业工作

8.本项目专业培训（进修）情况

D1）时间：

n）地点：

o）指导医师：

P）操作例数：

Q）参与例数：

r）其他需说明情况：

9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

独立病区__________个独立病床___________张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称______________;______________平方米。

场

②名称______________;______________平方米。

所

③名称______________;______________平方米。

情

④名称______________;______________平方米。

况

总面积_________________平方米

名称型号及产地台数

设必备设备

备

情

况

应有设备

相关

诊疗

项目

工作量手术成功率备注

综已开展项目开展时间

（例/年）（%）（存活情况）

合

技

术

情

况

四、相关辅助设施情况

工作

面积___________平方米卫生标准_____________类

用房

主要

相关

设备

手术室参与本

性学历职务从事专业

参与项姓名出生年月专业项目例

别学位职称年限

目相关数

人员

（1-

3人）

工作

面积________平方米病床_______张卫生标准________类

用房

设备条

件（主

要相关

重症监设备）

护科

参与本

参与项性学历职务从事专业

姓名出生年月专业项目例

目相关别学位职称年限

数

人员

（1-

3人）

相关实工作

面积____________平方米卫生标准_____________类

验室用房

设备条

件（主

要相关

设备）

参与本

性学历职务从事专业

参与项姓名出生年月专业项目例

别学位职称年限

目相关数

人员

（1-

3人）

10

名称

工作用房面积____________平方米卫生标准_____________类

设备条件

（主要相

影像检

关设备）

查科

性出生学历职务专业从事专参与本项

参与项目姓名

别年月学位职称业年限目例数

相关人员

（1-3

人）

名称

工作用房面积____________平方米卫生标准_____________类

其它相设备条件

关主要（主要相

科室关设备）

①

姓名性出生学历职务专业从事专参与本项

参与项目

别年月学位职称业年限目例数

相关人员

（1-3

人）

名称

工作用房面积____________平方米卫生标准_____________类

其它相设备条件

关主要（主要相

科室关设备）

性出生学历职务专业从事专参与本项

②参与项目姓名

别年月学位职称业年限目例数

相关人员

（1-3

人）

五、开展本项目的目的、意义和实施方案

1.目的和意义

2.实施方案

六、本项目的基本情况

1.国内外应用情况

2.适应证

3.禁忌证

4.不良反应

5.技术路线

6.质量控制措施

7.疗效判定标准和评估方法

8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

七、本机构医学伦理委员会意见

负责人：

年月H

八、真实性声明

本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

技术负责人：_________________

科室负责人：_________________

法定代表人：_________________

单位公章

年月日

附件2

技术编号口□□口口□□口□□

卫生部第三类医疗技术

临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：______________________

申请技术：______________________

申请日期：_______________________

受理机构：_______________________

受理日期：_______________________

二OO九年五月

填写说明

四、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，

字迹要清晰易辨。

五、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成

册。

六、本申请书应附如下资料：

1、医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）

2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、

人员情况、设备和技术条件情况等）

3、本机构医学伦理审查报告

4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工

作单位、专业、职务、职称等情况）

5、与本技术相关的管理制度和质量保障措施

6、与本技术相关的《知情同意书》模版

7、开展本技术的风险评估与应急预案

8、相关的临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

名称

性质口综合性医院口专科医院其它：__________

医院等级______级______等其它：__________

单位地址

邮政编码联系电话

医疗机构负责人联系电话

技术联系人联系电话

电子邮箱传真

总占地面积_______平方米床位数_______张在编人员—人

相应

诊疗

科目

登记

情况

相应

科室

设置

情况

二、主要技术人员情况

1.技术人员总体情况

卫生技术人员

其他

总医师护理人员技术人员

计

正副正副正副

职人中初中初中初高中初

高高高高高高

称数级级级级级级合级级级

级级级级级级

职职职职职职计职职职

职职职职职职

称称称称称称称称称

称称称称称称

学总计人数博士硕士学士/本科专科其他

历

学

位

从事本

姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业

专业时间

主

要

人

员

情

况

2.技术负责人简况

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师联系电话

编号电子邮箱

1、何时何地开始从事本技术的专业工作

2、本技术专业培训（进修）情况

s）时间：

t）地点：

u）指导医师：

V）操作例数：

W）参与例数：

X）其他需说明情况：

3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3.主要工作人员简况A

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

执业医师联系电话

编号电子邮箱

10.何时何地开始从事本技术的专业工作

11.本技术专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

12.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

4.主要工作人员简况B

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

联系电话

执业医师资格

编号

电子邮箱

1、何时何地开始从事本技术的专业工作

2、本技术专业培训（进修）情况

a）时间:

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

5.主要工作人员简况C

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长

联系电话

皿医师资格

编号

电子邮箱

1、何时何地开始从事本技术的专业工作

2、本技术专业培训（进修）情况

a）时间:

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础

独立病区__________个独立病床__________张

其它场所情况（包括专用实验室等）

场

①名称_____________;_____________平方米。

所

情②名称_____________;_____________平方米。

③名称_____________;_____________平方米。

况

④名称_____________;_____________平方米。

总面积________________平方米

名称型号及产地台数

必备设备

设

备

情

况

应有设备

相关诊

疗技术

工作量手术成功率备注（存活情

已开展技术开展时间

（例/年）（%）况）

综合

技术

情况

四、相关辅助设施情况

工作

面积____________平方米卫生标准_____________类

用房

主要相

关设备

手术室

性出生学历职务从事专参与本技

参与技姓名专业

术相关别年月学位职称业年限术例数

人员

（1-

3人）

工作用

面积________平方米病床_______张卫生标准________娄

房

设备条

件（主

要相关

重症监设备）

护科

性出生学历职务从事专参与本技

参与技姓名专业

术相关别年月学位职称业年限术例数

人员

（1-

3人）

工作用

面积____________平方米卫生标准_____________类

房

设备条

件（主

要相关

相关实

设备）

验室

参与技性出生学历职务从事专参与本技

术相关姓名专业

别年月学位职称业年限术例数

人员

（1—

3人）

影像检名名称称

影像检

作

查科工

房