围手术期处理

关于围手术期处理24.04.2024124.04.20242

手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。为确保病人手术获得成功，手术后顺利康复，应高度重视围手术期处理。第2页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20243

意义：1、达到尽可能好的生理状态。

2、耐受手术。

目的：1、恢复功能。

2、减少并发症。

3、降低死亡率。

4、降低费用。围手术期处理第3页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20244围手术期准备一、手术前准备（如肾切除病人、尿蛋白＋、腹部外伤、肾破裂、孤立肾脏）手术前准备是指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行及减少术后并发症，尽早康复打下基础。第4页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20245▲手术分类择期手术选择一个对病人比较合适的时间进行手术。限期手术一定时期内进行手术治疗。急症手术需要在诊断确定后很短时间内就进行手术。

第5页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20246病人对手术的耐受力分为两类耐受力良好，或其功能处于代偿状态。耐受力不良，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已处于失代偿状态。第6页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20247

评估病人对手术耐受能力包括了解病人营养状况，水、电解质及酸碱平衡状况，重要器官功能，内分泌、血液、免疫系统功能以及心理状态等。第7页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20248改善全身，增强对手术的耐受能力

病人耐受性的分级：病人耐受性的分类、分级病人情况一类(耐受力良好)二类(耐受力不良)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级外科疾病对机体的影响局限，无或极小较少，易纠正较明显严重主要脏器的功能变化基本正常早期，代偿期轻度，失代偿期严重，失代偿期全身健康状况良好较好差极差术前准备的要求勿需准备一般准备准备，纠正失偿脏器的功能第8页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.20249各类不同级病人术前准备的要求

第一类病人:

经过一段时间一般准备后即可进行手术。第二类病人:

耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。第9页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202410一般准备心理准备需行外科手术治疗的病人常有以下特点：（1）起病急；（2）痛苦大；（3）对手术有恐惧感；（4）病人对生与死感受强烈，恐惧不安程度大。第10页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202411病人思想方面的准备

手术应激，多数病人有恐惧感。病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。医务人员术前也应进行讨论。第11页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202412

医务人员必须对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论；巧妙的沟通，准确的谈话，(例)执行《医疗事故处理条例》规定。例如：心脏移植。向病人及其亲属说明手术的必要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的的并发症，以及术后恢复过程和预后，以取得病人的信任和配合，并在手术同意书上签字。主要内容第12页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202413

将病人机体调整至接近生理状态。（1）适应手术后变化的锻炼。如：床上大小便、正确的咳嗽、咳痰方法、必须戒烟等。（2）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（3）备血,术前应做好血型和交叉配合试验。术前贫血的，应在术前纠正。手术前血红蛋白应提高至接近120g/L或血细胞比容至35％。

生理准备第13页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202414饮食的管理:★择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。第14页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202415

（4）胃肠道准备必要时胃肠减压，术前排空大便或肥皂水灌肠。术前1--2天始进流质饮食。结肠或直肠手术，术前应口服肠道制菌药，以减少手术后感染。

第15页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202416应遵循下列原则：用在细菌种植之前。应用的时间要短。不能代替仔细的手术操作与外科医生有关感染的基本知识。(5)预防性抗菌药物的应用第16页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202417清洁手术用抗菌药物指征：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。第17页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202418给药方法：在术前0.5--2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。第18页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202419污染手术

污染手术的给药，用药时间24小时，必要时可延至48小时。第19页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202420手术部位的皮肤准备:备皮:备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围15~20cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。第20页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202421（6）其他手术前夜，应认真检查确定的各项准备工作是否完整。◆可给予镇静剂。◆进手术室前，应排尽尿液。◆有活动义齿，应予以取下。◆妇女月经来潮等情况，手术即应延期。

第21页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202422特殊准备贫血与营养不良直接影响病人的手术耐受力、术后切口愈合、组织的修复与器官功能的恢复，影响并发症的发生率与手术死亡率。低蛋白血症（＜30g/L）病人，可输注白蛋白、血浆等。第22页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202423高血压病人血压在160／100mmHg以下，可不作特殊准备。心脏病外科病人合并心脏病时，其手术的危险性无疑将高于非心脏病患者。第23页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202424心脏病人手术前准备的注意事项◆长期应用利尿药和低盐饮食，水和电解质失调者须纠正；◆贫血者少量多次输血矫正；第24页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202425◆心律失常者，心房纤颤伴心室率增快（100次／分以上）者，去乙酰毛花苷C（西地兰）0.4mg加入25％葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或口服盐酸普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次，尽可能使心率控制在正常范围。冠心病出现心动过缓（心室率50次／分以下）者，术前可皮下注射阿托品0.5--1mg以增加心率；第25页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202426◆急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上者，如没有心绞痛发作，在监测条件下可施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后再施行手术。第26页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202427呼吸功能障碍在择期性手术前应先戒烟，选用适宜的抗生素控制感染，行超声雾化吸入，体位引流排痰，必要时作纤维支气管镜生理盐水冲洗支气管，并给予低流量（＜2L／min）氧吸入治疗。第27页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202428肝脏疾病增加蛋白质的供应，补充多种维生素，特别是维生素K。血清蛋白应达到35g／L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。第28页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202429肾脏疾病高血钾、酸中毒、体液平衡失调、贫血、营养不良、出血素质及易感染倾向等。术前最大限度地改善肾功能。肾上腺皮质功能不足

第29页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202430糖尿病约有50％左右的老年病人患有隐性糖尿病，临床表现不典型或无症状。空腹血糖值在6.7mmol/L（120mg/dl）以上的可疑糖尿病病人。术前血糖宜控制在7.28-8.33mmol/L，老年糖尿病病人，控制指标可放宽到空腹血糖≤9.44mmol/L，尿糖（＋--＋＋）。术前已出现酮症酸中毒者，宜用小剂量胰岛素静脉滴注方法（胰岛素0.1u/kg.h），肌肉注射10--20u，至血糖降至8.3mmol／L。第30页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202431术前24小时内的准备

查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。第31页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202432急诊手术前的准备

特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。第32页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202433二、手术后处理目的：根据病情和手术的具体情况不同，在手术后进行必要的治疗处理措施，最大限度地减轻病人痛苦和不适，预防并发症的发生，(例.刀口)使病人能顺利地恢复健康。第33页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202434一般处理

将病人平稳搬移至病床时，应注意避免引流管脱出，然后接好各种引流管。体位

1.全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。(脾,死亡)2.蛛网膜下腔麻醉病人，应去枕平卧或头低卧位6小时，以防头痛。

第34页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202435病人的体位

全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧6~8小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。第35页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202436第36页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202437第37页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202438第38页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202439第39页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202440第40页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202441第41页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202442第42页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202443

病人已清醒、麻醉作用消失后就应鼓励在床上活动。离床活动一般在手术后第2--3天开始，可先坐在床沿上做深呼吸和咳嗽，再在床边站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间，不仅有利于增加肺活量、减少肺部并发症，而且可促进全身血液循环和切口愈合，降低因静脉血流缓慢而并发深静脉血栓形成的发生率，(例)增强病人康复的信心。活动第43页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202444病情观察严密观察生命体征每15--30分钟记录血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳。中心静脉压:5---10cmH2O其他监测项目体液平衡记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。第44页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202445常用导管与引流物的管理留置导尿管目的是解决术后尿潴留，行肾功能监测，尿路手术的需要。长期留置导尿管者，每日需用消毒液清洗尿道口并以0.02％呋喃西林液冲洗膀胱，并每周更换一次导尿管，保持导尿管的通畅。第45页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202446胃肠减压管目的是解除或防止因手术、麻醉、腹部疾病引起的胃肠胀气。胃管一般在术后2--3天拔除，指征是（1）肛门排气（2）肠鸣音恢复（3）胃肠引流液逐渐减少（4）拔管前可先夹管试验，夹管后如无恶心、呕吐或腹胀，方可考虑拔管。第46页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202447腹腔引流管是外科手术的一项重要措施。分为被动引流、主动引流两大类。常用的引流物有烟卷引流、双套管引流、橡胶管引流等。

第47页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202448腔静脉导管经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插入导管，可输入液体或营养液，也可测量中心静脉压，对危重病人和大手术后病人进行监测。第48页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202449饮食与输液非腹部手术小手术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后3--6小时可以少量进食。全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。第49页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202450腹部手术一般在24--48小时禁食水；第3--4天肠道功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加；第5--6天开始进半流食，一般在7--9天可以恢复普通饮食。第50页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202451各种不适的处理疼痛24小时内最剧烈。发热一般在术后3天内，体温升高幅度在1.0℃左右。术后3--6天的发热，要警惕感染的可能。恶心、呕吐手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。第51页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202452腹胀一般术后72小时以后可逐渐恢复。手术后腹胀一般不需处理，可自然恢复，但腹胀较重，要检查其原因并给予相应处理，如胃肠减压等。由低钾或电解质紊乱等引起者，应补钾调整电解质等。第52页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202453呃逆因神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性，但有时较顽固。尿潴留可协助病人站于床沿排尿，也可用下腹部热敷，止痛后让病人自行排尿。上述处理无效，在无菌技术下进行导尿，可留置尿管1--2天，有利膀胱肌肉恢复收缩力。第53页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202454缝线拆除

头、面、颈部拆线时间为术后4--5天，下腹部、会阴部6--7天，胸部、上腹部、背部、臀部7--9天，四肢10--12天，减张缝线14天后方考虑拆除。青少年病人拆线时间可适当缩短，而年老、营养不良病人拆线时间应延迟。第54页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202455第55页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202456第56页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202457▲切口类型可分为三类：清洁切口（Ⅰ类切口）如甲状腺手术切口、疝修补手术切口等。可能污染切口（Ⅱ类切口）如胃肠道手术的腹壁切口等。6小时内经过清创术缝合的伤口、新缝合的切口再度切开者。污染切口（Ⅲ类切口）如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。

第57页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202458Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口第58页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202459▲切口的愈合情况分三级进行记录：甲级愈合：用“甲”字代表。乙级愈合：用“乙”字代表。丙级愈合：用“丙”字代表。如果甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ／甲”，胃大部切除术后切口出现血肿，则记以“Ⅱ／乙”，余类推。第59页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202460甲、乙、丙级愈合第60页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202461三、手术后并发症的防治手术后并发症分为两类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合征。第61页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202462手术后出血

病因与病理：

术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。第62页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202463手术后出血临床表现：

表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202464手术后出血防治措施：

手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血…第64页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202465肺不张与肺炎

病因与病理：

常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。第65页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202466肺不张与肺炎临床表现：

术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。第66页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202467肺不张与肺炎

防治措施：

术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。第67页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202468下肢深静脉血栓形成

病因与病理：

术后长期卧床，静脉药液刺激；手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。第68页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202469下肢深静脉血栓形成临床表现：

自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。血管造影可确定病变部位。第69页,共77页，2024年2月25日，星期天24.04.202470下肢深静脉血栓形成防治措施：

术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。高危病人，用弹力绷带或弹力袜。避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。血液高凝用阿司匹