前庭性偏头痛诊断

关于前庭性偏头痛诊断19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联；流行病学调查：25%～26%的偏头痛患者出现眩晕；长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断；易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等前庭性偏头痛的历史渊源第2页,共25页，2024年2月25日，星期天曾用过的概念：偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏头痛相关性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏头痛性眩晕(migrainousvertigo)偏头痛等位征前庭性偏头痛(Vestibularmigraine,VM)第3页,共25页，2024年2月25日，星期天VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。VM诊断标准的变迁第4页,共25页，2024年2月25日，星期天晕和痛之间的关系曾经的痛几年或几十年后又晕又痛前庭性偏头痛（VM）偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史第5页,共25页，2024年2月25日，星期天诊断标准A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的VM第6页,共25页，2024年2月25日，星期天什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”1、肯定的VM第7页,共25页，2024年2月25日，星期天1、符合前庭性偏头痛诊断的前庭症状包括：①自发性眩晕：包括内在性眩晕（自身运动的错觉）及外在性眩晕（视景旋转或浮动的错觉）；②位置性眩晕：头位变动后发生；③视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发；④头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生；⑤头部活动诱发伴恶心的头晕：头晕的特点是感觉到空间定向受损，1、肯定的VM2、前庭症状达到影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动程度者定为重度A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时第8页,共25页，2024年2月25日，星期天持续时间5分钟至72小时数秒数分-1小时30%30%30%10%核心症状<72h特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向发作时间定义：多次短暂发作的总和数小时数天诊断标准：持续时间5分钟至72小时1、肯定的VM数周第9页,共25页，2024年2月25日，星期天B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1、肯定的VM曾经的痛又晕又痛偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史第10页,共25页，2024年2月25日，星期天B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1.1无先兆偏头痛1.2先兆偏头痛1.2.1典型先兆偏头痛1.2.1.1典型先兆伴头痛1.2.1.2典型先兆不伴头痛1.2.2脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜偏头痛ICHD-3中的1.1和1.21、肯定的VM第11页,共25页，2024年2月25日，星期天1.2先兆偏头痛1.2.1典型先兆偏头痛1.2.1.1典型先兆伴头痛1.2.1.2典型先兆不伴头痛ICHD-3中的1.1和1.2A．至少有两次符合B和C的发作B．可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。C．符合以下四项中的至少两项：至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，≧2种症状相继发生每种先兆持续5-60分钟至少一种先兆是单侧的先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。1.2.2脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫性偏头痛1.2.4视网膜偏头痛第12页,共25页，2024年2月25日，星期天ICHD-3中的1.1和1.2至少两次发作符合B-D先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状至少两项以下脑干症状:

1.构音障碍

2.眩晕

3.耳鸣

4.听力减退

5.复视

6.共济失调

7.意识水平下降至少符合以下四项特点中的两项特征:

1.至少一项先兆在≥5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。

2.每种先兆持续5-60分钟。

3.至少1项症状是单侧的。

4.先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。1.2.2脑干先兆偏头痛第13页,共25页，2024年2月25日，星期天C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆1、肯定的VM什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”第14页,共25页，2024年2月25日，星期天偏头痛样头痛M-偏头痛表现以下特点（至少符合两项）：单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）第15页,共25页，2024年2月25日，星期天畏声和畏光（同时具备）恶心和/或呕吐偏头痛发作时伴随症状M-偏头痛表现头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。第16页,共25页，2024年2月25日，星期天先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。M-偏头痛表现视觉先兆的特点为明亮闪烁的光线或曲线，常伴盲点，影响阅读。典型视觉先兆多持续５～２０ｍｉｎ，不超过６０ｍｉｎ。通常（但非总是）局限于偏侧象限第17页,共25页，2024年2月25日，星期天偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛畏声和畏光：两项都具备才算一条。视觉先兆被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”小贴士：一定要记得，头晕患者问诊时问诊的时候不仅不能忽视了头痛，而且得细细询问。单次发作中存在１个症状就足够。每次发作可能伴随不同的症状。伴随症状可见于前庭症状出现之前、之中或之后第18页,共25页，2024年2月25日，星期天曾经的痛偏头痛病史单侧痛还是双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特殊诱发因素？是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点：第19页,共25页，2024年2月25日，星期天诊断标准A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的VMA.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断2、很可能的VM第20页,共25页，2024年2月25日，星期天肯定的VM很可能的VM很可能的VM良性复发性眩晕可能的VM现在从前可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。第21页,共25页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断很可能的VM良性复发性眩晕BPPV梅尼埃病前庭阵发症持续1-数秒，每日多次眼震对应于某单一半规管发作期更长，频率更稀疏波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。第22页,共25页，2024年2月25日，星期天脑干先兆偏头痛眩晕是先兆之一，其他脑干，≧5m先兆持续5-60m，<60m头痛MD波动性或持续听力下降特征性的听力图其他：RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）鉴别诊断MDorMD+VM肯定的VM很可能的VM第23页,共25页，2024