急危病人的呼吸道管理

关于急危病人的呼吸道管理护理人员在呼吸道管理中的作用

早期判断病情并通知医生病情紧急时早期开放呼吸道并通气准备气道管理工具协助医生进行气道管理第2页,共101页，2024年2月25日，星期天人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是医护人员必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。第3页,共101页，2024年2月25日，星期天几个问题：1、什么样的病人需要气道管理2、气道管理有哪些方法3、气道管理的工具有哪些4、本科室有哪些气管管理工具4、目前自己掌握了哪些管理方法第4页,共101页，2024年2月25日，星期天几个观点：（1）保持有效通气比插管更重要（气道管理有多种方法）（2）早期有效通气非常重要（3）迅速求助（4）选择自己最熟悉的方法（5）喉罩往往能帮助渡过难关（6）团队协作第5页,共101页，2024年2月25日，星期天呼吸道的解剖上呼吸道：从鼻腔到声门；下呼吸道：包括气管、支气管和支气管下一级结构；第6页,共101页，2024年2月25日，星期天第7页,共101页，2024年2月25日，星期天第8页,共101页，2024年2月25日，星期天气管与支气管第9页,共101页，2024年2月25日，星期天

气管与支气管第10页,共101页，2024年2月25日，星期天常用气道处理的工具气道工具：面罩、气囊、口咽通气道、鼻咽通气道、气管导管、喉罩、气管套管（气管切开用）、食管气管联合导管等辅助工具：普通喉镜、可视喉镜、光棒、纤维支气管插管镜等第11页,共101页，2024年2月25日，星期天常用气道处理方法徒手开放气道技术球囊-面罩通气口（鼻）咽通气道通气喉罩通气气管插管（经口或经鼻）气管造口第12页,共101页，2024年2月25日，星期天一、徒手开放气道技术目的：开放呼吸道适应症：1、有自主呼吸但上呼吸道梗阻的病人；2、配合其它管理方法体位：病人平卧头后仰，必要时可肩下垫薄枕手法：头后仰、托下颌、提下颌第13页,共101页，2024年2月25日，星期天第14页,共101页，2024年2月25日，星期天

二、球囊-面罩通气目的：开放气道并辅助病人通气适应症：（1）昏迷、有自主呼吸但通气量不足的病人辅助通气；（2）呼吸停止时抢救病人时紧急辅助通气；（3）全身麻醉诱导期通气第15页,共101页，2024年2月25日，星期天第16页,共101页，2024年2月25日，星期天单向阀硅球体氧气储气袋接面罩或插管安全阀氧气储气阀第17页,共101页，2024年2月25日，星期天

成人：1000~2200ml

儿童：350~500ml

婴儿：100~280ml

硅球体第18页,共101页，2024年2月25日，星期天

硅球体挤压量患者压出量（ml)面罩死腔小手大手成人（2000）单手750800150双手12001300儿童（500）35035095婴儿（250）10010030第19页,共101页，2024年2月25日，星期天

球囊-面罩通气技术球囊-面罩通气技术的重要组成部分1、面罩封闭。2、开放气道。3、通气。第20页,共101页，2024年2月25日，星期天1、面罩封闭首先将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法固定面罩：左手拇指和食指成C形按住面罩，中指、无名指、小指（成E字形）紧按住下颌，按紧不漏气。第21页,共101页，2024年2月25日，星期天第22页,共101页，2024年2月25日，星期天2、气道开放手指环绕地抓住病人的下颌骨骨骼突出的部位。小指头钩在下颌骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颌骨，帮助完成托颌开放气道（假如没有颈椎禁忌症）第23页,共101页，2024年2月25日，星期天

3、通气假如病人窒息无自主呼吸，将以每分钟10～20次呼吸的频率、8～10ml/Kg的潮气量给予通气。有呼吸运动的病人，球囊-面罩通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸。第24页,共101页，2024年2月25日，星期天第25页,共101页，2024年2月25日，星期天第26页,共101页，2024年2月25日，星期天

有效球囊-面罩通气的指征：1、辅助呼吸时胸廓明显起伏2、气道压不高，辅助呼吸时阻力不大3、没有漏气4、听诊双肺有呼吸音5、SaO2(指脉氧饱和度）持续上升6、在面罩后接CO2监测可见规律波形（在外接呼吸机并有CO2监测时可见）第27页,共101页，2024年2月25日，星期天

困难球囊-面罩通气及处理

1993年美国麻醉医师协会（ASA）定义：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的病人无法维持SpO2>90%。

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面罩通气不足的征象

紫绀，呼吸道阻力过高（低），听诊无呼吸音，胸廓无运动，严重气道梗阻的听诊征象，胃充气扩张，与低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变（例如高血压、心动过速、心律失常），呼出气中CO2缺乏，通气量计上无呼出气流等第29页,共101页，2024年2月25日，星期天

DMV的处理步骤⑴通过加大头部倾斜度/增大下巴的抬高，来重新移动头部的位置（假如没有处理上的不当）。⑵用力推下巴。第30页,共101页，2024年2月25日，星期天

DMV的处理步骤⑶插入口咽通气管（或鼻咽通气管）第31页,共101页，2024年2月25日，星期天

⑷双人球囊-面罩通气①一位医师使用面罩，另一位医师挤压球囊第32页,共101页，2024年2月25日，星期天

⑷双人球囊-面罩通气②显示第一位操作者改变面罩加压第33页,共101页，2024年2月25日，星期天

⑷双人球囊-面罩通气③第一位操作者继续单人BMV第二位操作者单单进行推下颌第34页,共101页，2024年2月25日，星期天

规范面罩手法：EC法第35页,共101页，2024年2月25日，星期天

DMV的处理步骤⑸假如实施压迫环状软骨，放开或减轻压力⑹假如密闭存在问题，考虑更换面罩（尺寸和型号）⑺排除气道异物第36页,共101页，2024年2月25日，星期天

DMV的处理步骤⑻考虑一种“补救”通气装置，例如，声门上装置如硅胶喉罩或联合导气管。⑼建议尽早行气管插管。第37页,共101页，2024年2月25日，星期天困难球囊-面罩通气预测全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数(BMI>26kg/m2)；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者。肺顺应性、气道阻力高者

头面部创伤者

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困难球囊-面罩通气预测1、胡须：厚密的胡须能破坏面罩的密闭。使用水溶性的胶体可以帮助减少空气从毛发之间溢出其他一些解剖上的改变或病人病理性的变化，比如下颌骨外伤，可能破坏面罩密闭性。第39页,共101页，2024年2月25日，星期天2、肥胖胸壁和横隔顺应性下降；头部不易后仰；咽部过多的软组织引起气道不易打开。第40页,共101页，2024年2月25日，星期天肥胖患者因为昏迷或者睡眠等原因可以引起舌体后坠、咽喉部肌肉松驰，阻塞声门口，从而引起上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻是球囊-面罩通气困难的最常见原因。第41页,共101页，2024年2月25日，星期天

3、老年年纪大于55岁将导致DMV；颈部和颞-下颌联合处的平行运动的问题；牙齿的掉落；口咽和鼻咽通气管置入和一个良好密闭的面罩将帮助解决这些问题。第42页,共101页，2024年2月25日，星期天4、牙齿脱落在没有牙齿的病人中，颊部的凹陷导致了嘴角的漏气，是面罩的密闭变得困难。使用口咽通气管将有所帮助。在两侧颊部的口腔内部放入捏成一团的纱布，可能会通过让双颊鼓起而帮助达到面罩密闭。选择球囊-面罩通气的时候装上一副假牙，以帮助保持面部的结构。第43页,共101页，2024年2月25日，星期天

应该注意的几个问题第44页,共101页，2024年2月25日，星期天

1、胃胀气⑴原因：长时间球囊-面罩通气；较差的技术。

第45页,共101页，2024年2月25日，星期天1、胃胀气（2）、后果胃内容物反流，导致误吸。胃膨胀能显著地抬高和影响横隔的活动，通过影响呼吸系统顺应性来增加球囊-面罩通气的困难。更有甚者，可能发生胃破裂第46页,共101页，2024年2月25日，星期天1、胃胀气⑶预防通过注意潮气量的输送，尽可能最低的通气压力（小于20cmH2O）。使用口咽和鼻咽通气管等气道辅助装置。假如临床怀疑胃膨胀，应该插入经口或经鼻饲管来减轻胃的压力。第47页,共101页，2024年2月25日，星期天1、胃胀气⑶预防压迫环状软骨，使软骨环和第6胸椎体之间的食道受压，阻断气体进入胃腔。可减少进入胃的空气。但也能导致球囊-面罩通气的困难。第48页,共101页，2024年2月25日，星期天第49页,共101页，2024年2月25日，星期天2、内源性呼气末正压注意在BMV中给予充分呼气时间。BMV导致胸腔内压力的聚积，而这会产生心衰或气压伤的风险。通过间歇地放松朝向面部的面罩而减少密闭，可以减少压力。第50页,共101页，2024年2月25日，星期天3、颈椎保护对那些被认为有颈椎损伤危险的病人（老年人、颈椎有问题的人）应谨慎，防止过度用力使颈椎骨折。应该应用手工固定成一直线的颈部位置。应该省略头部的后仰：托下颌法是应该使用的开放气道方法。第51页,共101页，2024年2月25日，星期天4、双手较小或无力的临床医生单人操作技术对双手较小的医生，或一个中等身高的医生，处理一个很高大的病人，这种情况来说是困难或无法操作的。尽早使用双人操作技术。第52页,共101页，2024年2月25日，星期天5、喉痉挛儿科病人中非常普遍。如果怀疑为喉痉挛，在球囊-面罩通气装置上使用CPAP，经常能帮助解除痉挛。严重或顽固的情况下可能需要小剂量的肌松剂，例如成人使用20mg的琥珀酰胆碱。第53页,共101页，2024年2月25日，星期天三、口咽通气道第54页,共101页，2024年2月25日，星期天口咽通气道的作用主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后坠，堵塞气道，保持呼吸道通畅；作为牙垫，避免牙关禁闭，压迫气管导管；便于口腔护理，还有利于口咽部分分泌物被吸出。第55页,共101页，2024年2月25日，星期天型号的选择

口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时根病人具体情况选择合适的型号测量病人嘴角到耳后下颌角连线的长度。较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。第56页,共101页，2024年2月25日，星期天门齿至下颌角

选择合适的长度第57页,共101页，2024年2月25日，星期天口咽管开放气道不正常放置太短第58页,共101页，2024年2月25日，星期天阻塞气道进入食道第59页,共101页，2024年2月25日，星期天置入方法

直接放置：用舌拉钩或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即通气管2/1，将其旋180°，借患者吸气时顺势向下推送，至合适位置，气流通畅后胶布妥善固定。第60页,共101页，2024年2月25日，星期天口咽通气道的适应症上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者第61页,共101页，2024年2月25日，星期天缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良第62页,共101页，2024年2月25日，星期天

鼻咽通气道第63页,共101页，2024年2月25日，星期天第64页,共101页，2024年2月25日，星期天第65页,共101页，2024年2月25日，星期天第66页,共101页，2024年2月25日，星期天

适应症张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍第67页,共101页，2024年2月25日，星期天气管内插管是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内。第68页,共101页，2024年2月25日，星期天插管目的是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。便于清除呼吸道分泌物。维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。第69页,共101页，2024年2月25日，星期天气管内插管适应证

1．心脏呼吸骤停。2．病人神志尚清醒但有呼吸功能衰竭。3．病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。4．其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。5．全身麻醉或使用肌松剂第70页,共101页，2024年2月25日，星期天相对禁忌证

急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素质或有出血向者。第71页,共101页，2024年2月25日，星期天物品准备麻醉喉镜气管导管导管管芯呼吸机或球囊牙垫注射器吸痰管与吸引器氧气第72页,共101页，2024年2月25日，星期天喉镜准备1、镜片型号：成人小儿婴儿直型弯型2、电池是否有电，灯泡亮度第73页,共101页，2024年2月25日，星期天气管导管第74页,共101页，2024年2月25日，星期天气管导管的构成1、导管：现多用聚乙烯、聚氯乙烯等材料，质地坚韧、无毒、无刺激性。型号：根据导管内径（ID）可分为2.5-8.5多种型号，两种型号间差0.5mm。2、套囊：防止控制呼吸时漏气，防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管。有两种：低容量高压力与高容量低压力。小儿导管可无套囊。3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。

第75页,共101页，2024年2月25日，星期天气管导管的选择成人：男性7.5—8.5

女性7.0—8.0

根据身高、体重等因素调整。第76页,共101页，2024年2月25日，星期天气管导管的选择1、小儿多选用无套囊导管2、型号选择：早产儿：2.5

新生儿：3.0-3.52-12岁：

型号即内径(mm)＝年龄(Y)/4＋4

第77页,共101页，2024年2月25日，星期天气管导管的准备根据病人的情况，需要为每个插管的病人准备三根型号相临的导管。第78页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管的程序1、面罩通气吸氧去氮2、气管插管（不同的病人深度不同）3、气囊充气4、判断气管插管的位置5、接气囊或呼吸机通气6、固定气管导管第79页,共101页，2024年2月25日，星期天面罩吸氧去氮所有需插管的病人基本都有缺氧的表现，而气管插管又需要一定的时间，为了减少缺氧带来的损害，在插管前都需要进行一定时间的面罩吸氧，增加体内的氧储备。有面罩通气困难者除外。第80页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管具体过程（略）气管插管的深度（门齿处刻度）成年男性22-23cm

成年女性21-22cm

婴幼儿体重(kg)＋6cm2-12岁年龄(Y)/2＋12cm第81页,共101页，2024年2月25日，星期天气囊充气充气量以能填充气管导管与气管间的空隙为宜，只要不漏气，能防止分泌物进入气管即可。囊充气后囊内压不超过25mmHg。太大的囊内压可造成气管侧壁受压，时间久能引起气管壁缺血坏死、瘢痕形成、气管狭窄。第82页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管位置的判断（1）在气管内的征象：

1、通气时观察双侧胸廓有对称起伏

2、听诊双肺，双肺有呼吸音且对称

3、监护有呼气末CO2波型说明在（支）气管内

4、SaO2持续上升

第83页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管位置的判断（2）进入过深：气管导管进入一侧支气管，而以进入右侧居多，表现为胸壁一侧起伏，一侧有呼吸音而一侧无，气道阻力高，有呼末CO2波形。处理：气囊放气后向外稍拨气管导管，再进行判断。第84页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管位置的判断（3）进入食管：胸廓无起伏，听诊双肺无呼吸音，而胃区听诊有高调气过音，监测SaO2不升高反而持续下降且不能发现有呼末CO2波形。处理：拨管、面罩通气、重新插管。第85页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管术后护理1、气管插定管的固定

气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。第86页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管术后护理2、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。第87页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管术后护理3、保持气道内湿润

吸氧流量不可过大，一般以1—2升/分为宜。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。第88页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管术后护理4、随时了解气管导管的位置

可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。第89页,共101页，2024年2月25日，星期天气管插管术后护理

5、气囊松紧适宜每4h放气5—10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。第90页,共101页，2024年2月25日，星期天拔管（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管以及插管工具。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。第91页,共101页，2024年2月25日，星期天拔管后护理：（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）监护仪上最直观的指标为SaO2。（3）血气分析：血氧分压和二气化碳分压。出现呼吸困难的处理：报告医生，安慰病人、改变体位、面罩辅助给氧、或再次气管插管。第92页,共101页，2024年2月25日，星期天拔管后并发症

创伤气管塌陷气道梗阻喉痉挛喉水肿声带麻痹舌后坠第93页,共101页，2024年2月25日，星期天创伤

气管导管拔管后的气道创伤可能涉上呼吸