急性心肌梗死监护

关于急性心肌梗死监护急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症第2页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－概述定义：急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。一般将发病4—8周以内的急性心肌缺血称为急性心肌梗死表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）第3页,共35页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。第4页,共35页，2024年2月25日，星期天斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第5页,共35页，2024年2月25日，星期天破裂的斑块第6页,共35页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心梗缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者第7页,共35页，2024年2月25日，星期天二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者第8页,共35页，2024年2月25日，星期天冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理第9页,共35页，2024年2月25日，星期天

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第10页,共35页，2024年2月25日，星期天

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状

1.

疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4

心律失常最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现第11页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－体征体征：1.一般表现：轻重各不相同2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－体征一般情况：急性心肌梗死者多处于痛苦和恐惧状态，伴有心功能不全者呈半卧位HR和BP：HR增快，发病早期BP增高后期降低心脏体征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后综合征；胸部检查：肺部湿罗音，严重左心衰者可闻及弥漫性哮鸣音第13页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－化验实验室检查：1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复2.血清酶增加（由于心肌细胞不可逆的损害，释放大量酶入血液循环，使血清酶活性大大增加）和生化指标肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它第14页,共35页，2024年2月25日，星期天正常心电图第15页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－心电图心电图检查：1.ST段抬高是急性心肌梗死典型心电图改变第16页,共35页，2024年2月25日，星期天T波倒置第17页,共35页，2024年2月25日，星期天

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查第18页,共35页，2024年2月25日，星期天

超声心动图第19页,共35页，2024年2月25日，星期天心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第20页,共35页，2024年2月25日，星期天心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈3、诱因 劳力、情绪激动 不常有4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天5、频率 频繁发作 不频繁6、NTG疗效 显著 无效第21页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－治疗一般处理和治疗：死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停（大部分死亡发生于发病后1—2小时以内）严密心电监护一般治疗：吸氧（轻度低氧血症者可鼻导管或是面罩吸氧），2-4升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力第22页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－治疗药物治疗：硝酸脂类；硝酸甘油、硝酸异山梨酯（扩张小静脉或动脉，增加心排量）抗血小板治疗；阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；B－受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂第23页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－治疗溶栓治疗：将药物注入冠状动脉或是静脉内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，通过溶解纤维蛋白使血栓溶解的方法禁忌症：脑血管意外、近期有活动性出血或外科手术、出血倾向、严重高血压、高龄等适应于无禁忌症的发病6h以内的急性心肌梗死患者第24页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－治疗尿激酶：150万单位30分钟－直接激活纤维酶原成为纤维酶，从而使纤维蛋白溶解，溶解血栓链激酶：150万单位60分钟－促使血栓内部崩解和血栓表面溶解不良反应：出血、发热、过敏反应等溶栓成功征象:冠状动脉造影显示再通、胸痛迅速缓解、心电图表现心肌缺血改善第25页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－治疗介入治疗：PTCA：是治疗冠状动脉粥样硬化性冠状动脉狭窄最基本和最主要的介入下技术第26页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－抢救心脏骤停的急救定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停急救措施1心肺复苏2药物治疗

一线包括肾上腺素、利多卡因，阿托品，

二线包括多巴胺、多巴酚丁胺并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏损伤复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交界区、房性或窦性心律第27页,共35页，2024年2月25日，星期天护理诊断主要护理诊断1、疼痛

:急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。2、心输出量减少:由于心肌收缩力减弱或心律失常心搏出量减少有关。3、组织灌流量的改变：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减少有关。4、恐惧：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。5、便秘:与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。6、活动无奈力；与心肌氧的供需失调有关。7、知识缺乏：患者对疾病恐惧、与对冠心病的病程、预后、预防和却反自我护理知识有关

8、潜在并发症：心律失常心衰心源性休克

乳头肌功能不全、心室室壁瘤

第28页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－并发症并发症：一：心律失常（最常见）1.窦性心动过缓2.窦房传导阻滞3.室早4.室速5.室颤（发生室颤立即心肺复苏）治疗：阿托品，654-2，临时起搏器第29页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－并发症二：心力衰竭心源性休克处理方法：1补充血容量2升压药或是血管扩张剂应用3纠正酸中毒4糖皮质激素的应用上述治疗无效选择冠状动脉造影明确心肌梗死范围实施手术第30页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－并发症乳头肌功能不全：死亡率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，第31页,共35页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死监护－并发症心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治疗：药物或手术血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞治疗：抗凝，溶栓，手术第32页,共35页，2024年2月25日，星期天护理措施一、解除疼痛1、加强监护，必要时血液动力学监测，注意观察绝对卧床休息。2、遵医嘱给予吗啡进，尽快解除疼痛。3、溶栓护理，必要时，配合PTCA等治疗，抽血准时、正确，及时将检验报告汇报医生，遵医嘱进行心电图观察，观察ST-T变化情况。4、心理护理疼痛时专人陪伴，允许表达感受给予心理支持二、减轻心脏负荷‘控制心力衰竭1、吸氧；2-4升/分持续给氧，有助于减轻心脏缺血，减轻疼痛，使心输出量增加。2、饮食排便护理：宜进食清淡低盐、产气少、无刺激性食物，进餐不宜过饱，发病第一周摄流质食物，第二周半流质，第三周软饭，一个月后普通饮食，严禁烟酒。保持大便通畅。若有便秘，用开塞露，液体石蜡油，缓泻药灌肠，切不可用力大便。三、改善灌流不足1、补充血容量，迅速建立静脉通路，按医嘱给予低分子右旋糖酐。2、抗休克药物的应用；升压药及血管扩张剂。3、其他措施：包括纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能，必要时按医嘱应用糖皮质激素、主动脉内气囊反搏术辅助循环。第33页,共35页，2024年2月25日，星期天护理措施四、用药观察密切观察硝酸甘油、吗啡、抗心律失常药等抢救药品的作用、疗效和不良反应。五、心理护理1、