心律失常急症药物治疗

关于心律失常急症药物治疗病例:房颤合并宽QRS的病例讨论

患者XXX，男，33岁。因反复活动后心悸、气促10余年，意识模糊6小时于2004年3月3日13:40入院。患者于10年前开始出现活动后心悸、气促伴有双下肢水肿，在当地诊断为风湿性心脏病，间断服用地高辛和速尿治疗（具体用量不详）。入院前6小时，患者突然出现意识模糊，答非所问。体查：T36℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg

意识模糊，体胖，双瞳孔等大等圆，光反射正常口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心界向左下扩大，心率126次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期杂音。肝脾肋下未扪及，双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无病理征及脑征。第2页,共41页，2024年2月25日，星期天血生化：BUN6.96mmol/L血糖8.05mmol/L

K3.48mmol/LNa140.5mmol/L

Cl94.2mmol/LCa2.59mmol/L

头颅CT：左侧颞顶叶缺血性脑梗塞

心电图：外院心电图示快速房颤

心脏超声：二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全；主动脉瓣

轻度关闭不全，左房、左室、右室扩大

入院诊断：⒈风心病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主

动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心房颤

动，心功能Ⅱ级

⒉脑栓塞

入院后给予依那普利.阿斯匹林.降纤酶.硝酸甘油等治疗．第3页,共41页，2024年2月25日，星期天

患者入院第二天心电图示房颤合并宽QRS.值班医师考虑为多发室早.短阵室速,给予利多卡因静注.静滴和胺碘桐治疗.第4页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗后心电图第5页,共41页，2024年2月25日，星期天3月16日患者受凉感冒后心率增快.3月18日9Am心电图示:快速房颤合并宽QRS。血电解质正常。值班医师认为是房颤合并多发室早、短阵室速，给予利多卡因治疗无效。第6页,共41页，2024年2月25日，星期天

12:30Pm心电图示：快速房颤并连续宽QRS，值班医师认为是持续室速，给予心律平70mg静注和心律平140mg静滴无效.2:30Pm给予索他落尔10mg静注。2:40Pm患者烦燥不安，随即心脏骤停，抢救10分钟后无效死亡。第7页,共41页，2024年2月25日，星期天问题诊断？房颤合并室速房颤合并差异性传导房颤合并预激综合征第8页,共41页，2024年2月25日，星期天问题患者死亡原因？脑梗塞心力衰竭室性心动过速以上都不是第9页,共41页，2024年2月25日，星期天

患者XX，男，68岁，干部，因“发现血压、血糖升高10+年，活动后气紧1+年，反复发作性胸痛10月”于1999年10月28日入院。第10页,共41页，2024年2月25日，星期天1周前至入院当日胸痛性质变化反复在休息时出现

持续时间延长（半小时—1小时）

发作频率增加

伴大汗淋漓，濒死感第11页,共41页，2024年2月25日，星期天入院时体格检查T36.5。CP90次/分R25次/分BP190/100mmHg高枕卧位,呼吸急促颈静脉无怒张，肝颈征（-）双肺底可闻及湿啰音第12页,共41页，2024年2月25日，星期天辅助检查

心肌酶学

CK-MB37IU/L（0--10）CK1626IU/L（M：15--130）LDH303IU/L（120--230）HBDH236IU/L（72--182）AST37IU/L（5--40）第13页,共41页，2024年2月25日，星期天肾功

尿素氮28.01mmol/L(3.00—7.20)

肌酐01214.9mmol/L(44.0—133.0)第14页,共41页，2024年2月25日，星期天第15页,共41页，2024年2月25日，星期天诊断高血压病冠心病急性非Q波型心肌梗塞窦性心律急性左心衰IV级心功II型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭（尿毒症期）CAPD置管术后第16页,共41页，2024年2月25日，星期天心电图（99.12.611:30/AM)第17页,共41页，2024年2月25日，星期天问题治疗这种心律失常的方法?药物电复律第18页,共41页，2024年2月25日，星期天问题如果采用药物，如何选择?

1.心律平 4.西地兰 2.异博定 5.β-阻滞剂 3.胺碘酮第19页,共41页，2024年2月25日，星期天常见心律失常急症VT，VF房颤（快心室率，阵发性房颤发作）阵发性室上速严重心动过缓第20页,共41页，2024年2月25日，星期天心律失常急症处理原则是否危及生命是否影响血液动力学合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等拟采用的药物对基础疾病有何不利影响抗心律失常药物合用的问题抗心律失常药物与其他药物的相互作用第21页,共41页，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死时的心律失常第22页,共41页，2024年2月25日，星期天心室颤动非同步电击200j，若不成功，再次200～300j,第三次360j如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击维持电解质和酸硷平衡，血钾>4mEq/L,血镁>2.0mEq/L不推荐预防性使用利多卡因第23页,共41页，2024年2月25日，星期天胺碘酮与利多卡因对比试验

347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤DorianP.NEnglJMed2002:346:884第24页,共41页，2024年2月25日，星期天胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮组（n=180)利多卡因组（n=167)用药前电击次数5±1.95±2.2中位数44用药前循环短暂恢复24(13%)11(7%)用药后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)第25页,共41页，2024年2月25日，星期天存活到入院时：胺碘酮组41/180(22.8%)

利多卡因组20/167(12%)出院时存活率：胺碘酮组9/41

利多卡因组5/20P=0.009P=0.32第26页,共41页，2024年2月25日，星期天NEnglJMed2002;346第27页,共41页，2024年2月25日，星期天室性心动过速持续性(>30S)的多形性室速处理同室颤，200～300j除颤。持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(<90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始)持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔10～15分钟可重复使用，以后0.5～1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复率(50j开始)第28页,共41页，2024年2月25日，星期天室性心动过速在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β-阻滞剂，急诊PCI如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药第29页,共41页，2024年2月25日，星期天监测心电、血压或血液动力学指标（CCU）详细询问用药史停用延长QT的药物（注意非心血管药物）抑制早期后除极（EADs）：硫酸镁(静脉)缩短QT：利多卡因、KCl、增快心率（药，起搏）扭转性室速恶化为VF除颤QT延长恢复窦性心律先天性长QT综合征获得性长QT综合征第30页,共41页，2024年2月25日，星期天房颤发作后需要转复的情况血流动力学不稳定、休克、心衰或已导致心动过速心肌病室率控制不能改善房颤引起的症状转复后，不需要长期使用抗心律失常药，也可能维持窦律经导管消融房颤术后第31页,共41页，2024年2月25日，星期天问题转复时或转复后近期，血栓栓塞的危险性增加吗？哪些情况需要抗凝治疗，那些情况不需要？不同转复方式，血栓栓塞的危险性有无差异？第32页,共41页，2024年2月25日，星期天4621例汇总分析结果电转复后，血栓栓塞的危险性增加10倍98％的栓塞并发症发生在转复时或转复后10天之内

BergerM.AmJCardiol1998;82:1545第33页,共41页，2024年2月25日，星期天第34页,共41页，2024年2月25日，星期天房颤发作持续时间<48小时,是否抗凝?Weigner3/375(0.8%)AnnInternMed1997;126：615Gallagher1/443(0.22%)JACC2002；40：926AHA/ACC指南:可以不抗凝第35页,共41页，2024年2月25日，星期天转复房扑是时需要抗凝治疗吗?慢性房扑栓塞危险性与慢性房颤相近Lanzarott;JACC,1997;30:1506转复时,栓塞并发症低于房颤:3/428(0.7%)ElherdyAmJMed2001;111:433第36页,共41页，2024年2月25日，星期天转复时不需要抗凝治疗单次发作的房颤，近期无复发，持续时间<48小时房颤