围手术期抗栓治疗详解

关于围手术期抗栓治疗详解流行病学西方国家：急性肺栓塞是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约10％）。美国：VTE年发病例数约63万，其中DVT占70％，PTE（伴或不伴DVT）占30％；PTE为心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中。欧洲：每年VTE病例约150万，其中PTE为43万。第2页,共47页，2024年2月25日，星期天90%PTE患者血栓来自下肢静脉80%PTE患者起病时无临床症状2/3PTE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞第3页,共47页，2024年2月25日，星期天血栓形成的本质维护脉管系统结构的完整第4页,共47页，2024年2月25日，星期天血栓形成的主要参与者第5页,共47页，2024年2月25日，星期天正常内皮细胞有强烈抑血栓作用第6页,共47页，2024年2月25日，星期天

内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集第7页,共47页，2024年2月25日，星期天动脉血栓形成高压力、高流速，高度依赖血小板动脉

TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗第8页,共47页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成

低压力、低流速对血小板依赖程度很低静脉

TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主第9页,共47页，2024年2月25日，星期天

血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内附壁血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主第10页,共47页，2024年2月25日，星期天血管壁损伤高凝状态VIRCHOW三角血流淤滞静脉血栓形成

（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）

第11页,共47页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成常见原因与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后血流淤滞感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段高凝状态遗传性抗凝血蛋白缺陷酸中毒败血症外科手术烧伤创伤血管壁损伤严重缺氧糖尿病血液疾病第12页,共47页，2024年2月25日，星期天血液高凝因素遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血酶基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常获得性高凝状态的原因吸烟妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病第13页,共47页，2024年2月25日，星期天血管壁损伤血流淤滞高凝状态髋关节置换术等外科手术同时影响Virchow三角的三个方面第14页,共47页，2024年2月25日，星期天未采取预防措施情况下，外科及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率患者组别研究数患者人数DVT发生率%95%CI卒中择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术经尿道前列腺根治术ICU患者普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗腹部血管外科外周血管重建单发下肢损伤妇科手术良性疾病择期脊髓手术普通内科烧伤科老年科膝关节镜检查9174715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851%~61%48%~54%39%~47%42%~51%40%~47%31%~39%27%~37%5%~15%19%~32%24%~26%17%~27%17%~26%16%~28%15%~25%9%~23%15%~20%11%~17%10%~22%10%~14%8.6%~16%5%~15%6%~10%第15页,共47页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.第16页,共47页，2024年2月25日，星期天下肢深静脉血栓临床表现患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVT第17页,共47页，2024年2月25日，星期天上肢DVT临床表现疼痛：范围与受累血管有关。

腋静脉：患侧上肢前臂和手；腋-锁骨下静脉:患侧上肢、肩和前胸壁。肿胀：发绀：伴患肢浅静脉扩张。第18页,共47页，2024年2月25日，星期天下腔静脉或上腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成

对称性水肿和躯干浅静脉扩张。上腔静脉血栓形成

双上肢静脉回流障碍表现＋头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张。第19页,共47页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.第20页,共47页，2024年2月25日，星期天肺栓塞（PTE)的发生©2003IconLearningSystems第21页,共47页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞症(VTE)

静脉血栓栓塞症=肺血栓栓塞症+深静脉血栓形成(VTE)(PTE)(DVT)——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

——欲防PTE，必防DVT

第22页,共47页，2024年2月25日，星期天PTE临床表现表现多样(症状轻重不一)，无特异性呼吸困难（88.6%）：最常见，活动后明显。胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）：提示肺梗死（和充血性肺不张）心悸（32.9％）晕厥（13%）：常见于急性大面积PTE和次大面积PTE烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）※传统“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）不足20％。

注：516例国人急性PTE分析第23页,共47页，2024年2月25日，星期天PTE临床表现体征：呼吸急促（70％）心动过速（30%～40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（12～20.3%）细湿罗音（18%～51%）、哮鸣音（5～8.5%）、呼吸音减低紫绀(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43％）：如高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。胸腔积液的相应体征（24%～30%）注：516例国人急性PTE分析第24页,共47页，2024年2月25日，星期天急性PTE的临床类型大面积PTE（massivePTE）发生率5％，临床以休克和低血压（SBP＜90mmHg或较患者血压基础值下降≥40mmHg，持续时间＞15min）为主，或表现心跳呼吸骤停。住院病死率30％。次大面积PTE（submassivePTE）发生率30％，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6）或右室横径/左室横径＞1.0；或临床出现右心功能不全表现。住院病死率5％-10％非大面积PTE（non-massivePTE）发生率65％，不符合以上情况者为非大面积肺栓塞。住院病死率<4％

第25页,共47页，2024年2月25日，星期天何种情况应警惕PTE当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能：（1）双侧下肢不对称性肿胀；（2）患者有发生VTE的危险因素；（3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；（4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；（6）急性右心室负荷增加的临床表现；（7）心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史；（8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现第26页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT特异性检查1.深静脉多普勒超声（DVUS)：初筛2.下肢深静脉核素显像（RDV)3.CT静脉造影（CTV）4.磁共振静脉造影（MRV)5.肢体阻抗容积图（IPG)6.X线静脉造影（CV)

“金标准”，适用于无创检查不能明确诊断者第27页,共47页，2024年2月25日，星期天PTE特异性检查1.螺旋CT肺动脉造影（CTPA）2.核素肺通气/灌注显像（V/Q)3.磁共振肺动脉造影（MRPA)4.肺动脉造影（PAA)第28页,共47页，2024年2月25日，星期天PTE辅助检查一.血浆D-二聚体(D-Dimer）二.动脉血气分析(ABG)三.心电图（ECG)四.胸片（CXR)五.超声心动图（UCG)第29页,共47页，2024年2月25日，星期天国内VTE的实际情况高发病率高病死率:及时诊治与否结局根本不同“多发而少见”:高漏诊率,高误诊率使然漏误诊率几达九成首诊漏诊或误诊后,多次复诊仍误诊

不规范诊治现象依然存在:抗凝不足,溶栓过滥虽然较前已有明显改观未能积极开展预防第30页,共47页，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞症

——已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：“呼气（舒气）”——

偶发，难以避免现在：“吸气（倒吸凉气）”——

漏诊误诊，误人性命越来越成为医疗纠纷的重要原因——

防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义第31页,共47页，2024年2月25日，星期天对每位患者应进行VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等第32页,共47页，2024年2月25日，星期天2分年龄60-74岁大手术（＞60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多处创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒血症重症肺炎（<1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（<1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（<1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）VTE危险因素评估第33页,共47页，2024年2月25日，星期天VTE风险预警评估评分

风险分级

DVT发生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率第34页,共47页，2024年2月25日，星期天

药物治疗抗凝治疗溶拴治疗物理治疗间歇气泵压迫IPC梯度压力袜GEC主要防治措施第35页,共47页，2024年2月25日，星期天常用抗凝药物抗凝特性静脉药物普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：抗Xa大于IIa活性戊糖：只有抗Xa活性水蛭素类：只有抗IIa活性口服药物华发林

抑制IIVIIIXX因子生成利伐沙班

只有抗Xa活性达比加群只有抗IIa活性第36页,共47页，2024年2月25日，星期天对于近端DVT，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑采用导管直接溶栓。股静脉血栓要比远端DVT发生血栓后综合征的危险性更高(B级),应该避免采用全身溶栓治疗.对于大面积PE和血压过低的患者，应该采用经外周静脉插管的静脉内溶栓治疗.对于无论是否存在血流动力学损害的PE患者来说，一旦超声检查证实存在右心衰，推荐采用高浓度溶栓药物疗法(FDA批准：tPA100mg/2h)(B级).

溶栓治疗第37页,共47页，2024年2月25日，星期天机械性预防(GEC&IPC)间歇充气压力泵(IPC)DVT减少69%梯度压力袜(GEC)DVT减少50-60%第38页,共47页，2024年2月25日，星期天物理预防措施适应证：高出血风险患者预防血栓；药物抗凝基础上的辅助预防措施。禁忌证：充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿；急性下肢近端DVT、血栓性静脉炎或PTE。

第39页,共47页，2024年2月25日，星期天VTE的其他治疗方式-静脉取栓术第40页,共47页，2024年2月25日，星期天手术取栓的适应症

一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理手术时机，最