发热基层卫生讲课

关于发热基层卫生讲课感染性发热的定义

由各种病原体侵入机体所引起的感染，不论是急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热。发病机制：

是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生并释放内源性致热源其分子质量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。

——————————————————————————————————第2页,共132页，2024年2月25日，星期天发热的分度低热：37.3~38℃中等度热：38.1~39℃高热：39.1~41℃超高热：41℃以上——————————————————————————————————第3页,共132页，2024年2月25日，星期天发热的热程急性发热：自然热程在2周以内多为感染性发热一般体温较高长程发热：自然热程持续4周以上常见于结核、淋巴瘤或其它系统性疾病——————————————————————————————————第4页,共132页，2024年2月25日，星期天临床常见热型稽留热(continuedfever)：体温明显升高达39～40℃以上，24小时内体温波动相差不超过1℃。

常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。弛张热(remittentfever)

：24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型。

常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。——————————————————————————————————第5页,共132页，2024年2月25日，星期天临床常见热型间歇热(intermittentfever)：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。不规则热(irregularfever)：

发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。——————————————————————————————————第6页,共132页，2024年2月25日，星期天感染性发热的诊断思路病史特点：诱因、热型、伴随症状体检：全面查体实验室检查：一般性项目指示性指标病因学（病原学）检查——————————————————————————————————第7页,共132页，2024年2月25日，星期天感染性发热的治疗对症治疗补液退热病因学治疗抗生素治疗抗病毒治疗——————————————————————————————————第8页,共132页，2024年2月25日，星期天急性感染性发热常见病伤寒麻疹流行性乙型脑炎肺炎肺结核——————————————————————————————————第9页,共132页，2024年2月25日，星期天伤寒第10页,共132页，2024年2月25日，星期天伤寒（typhoidfever）：

是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病主要病变：单核-吞噬细胞系统增生性反应好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显临床特征：持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症：肠出血、肠穿孔定义——————————————————————————————————第11页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学伤寒沙门菌属于沙门菌属D群，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛主要抗原：脂多糖菌体抗原（O抗原）

鞭毛抗原（H抗原）主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素——————————————————————————————————第12页,共132页，2024年2月25日，星期天

鞭毛电镜下的伤寒沙门菌第13页,共132页，2024年2月25日，星期天流行病学1.传染源：病人及带菌者2.传播途径：经消化道途径的接触传播3.人群易感性：普遍易感病后可获得持久性免疫力伤寒、副伤寒之间无交叉免疫

4.流行特征：全年均可见，以夏秋季最多。——————————————————————————————————第14页,共132页，2024年2月25日，星期天伤寒杆菌在吞噬细胞中生存

——清除困难，易复发

引起全身单核吞噬系统增生反应

——肝脾肿大

菌血症和内毒素血症

——全身中毒症状

胆囊感染

——可长期携带，慢性带菌者病理——————————————————————————————————第15页,共132页，2024年2月25日，星期天临床表现

（一）典型伤寒（二）临床类型（三）其他临床类型（四）复发与再燃（五）并发症——————————————————————————————————第16页,共132页，2024年2月25日，星期天（一）典型伤寒潜伏期：一般10～14天临床分期：四期初期极期缓解期恢复期——————————————————————————————————第17页,共132页，2024年2月25日，星期天1.初期：病程第1周起病缓慢，体温呈阶梯状上升，1周内达39℃～40℃伴随症状：

畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻第18页,共132页，2024年2月25日，星期天2.极期：病程第2～3周发热：稽留热型，持续10～14天或更长循环系统症状：体温高而脉率相对缓慢消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有“伤寒舌”之称。第19页,共132页，2024年2月25日，星期天第20页,共132页，2024年2月25日，星期天2.极期：病程第2～3周肝脾肿大：半数以上于病程第1出现，部分伴肝功能损害皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹（直径约2～4mm，散在分布，多在2～4天内消退）神经系统症状：常有表情淡漠、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、脑膜刺激征等。第21页,共132页，2024年2月25日，星期天伤寒“玫瑰疹”“伤寒舌”第22页,共132页，2024年2月25日，星期天3、缓解期：病程第3～4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生并发症：肠出血及肠穿孔第23页,共132页，2024年2月25日，星期天4、恢复期：病程第5周体温正常，症状消失约1个月左右逐渐恢复健康第24页,共132页，2024年2月25日，星期天（二）临床类型轻型：中毒症状轻，病程短普通型：具有典型临床过程者

迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显逍遥型：症状轻

部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状

暴发型：急起病，重症——————————————————————————————————第25页,共132页，2024年2月25日，星期天小儿伤寒不典型，起病急常有上呼吸道症状少见肠出血和肠穿孔老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高（三）其他临床类型

——————————————————————————————————第26页,共132页，2024年2月25日，星期天再燃

病后2～3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性原因：菌血症未完全控制复发

热退后1～2周，临床症状再现血培养阳性原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底（四）复发与再燃

——————————————————————————————————第27页,共132页，2024年2月25日，星期天（五）并发症1.肠出血较常见的肠道并发症2.肠穿孔最严重的并发症3.其他并发症中毒性肝炎、心肌炎、支气管炎等——————————————————————————————————第28页,共132页，2024年2月25日，星期天实验室检查及其他检查血常规白细胞数减少，嗜酸细胞减少或消失肥达反应阳性（第2周起出现）细菌学检查早期以血培养为主（第1-2周阳性率高）血培养阴性或诊断困难可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态——————————————————————————————————第29页,共132页，2024年2月25日，星期天诊断要点

临床诊断标准伤寒流行季节和地区有持续高热（39～41℃）1～2周出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞——————————————————————————————————第30页,共132页，2024年2月25日，星期天确诊标准疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。诊断要点

——————————————————————————————————第31页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗要点（一）病原治疗（二）对症治疗（三）并发症治疗——————————————————————————————————第32页,共132页，2024年2月25日，星期天（一）病原治疗

喹诺酮类：首选药物头孢菌素类：孕妇与儿童可选用

退热后继续用10～14天，总疗程2～3周

第33页,共132页，2024年2月25日，星期天（二）对症治疗

高热：物理降温为主便秘：开塞露或生理盐水灌肠，忌用泻药

腹胀：松节油腹部热敷毒血症状严重或有心肌损害：加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。第34页,共132页，2024年2月25日，星期天（三）并发症治疗

肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血、内科治疗无效：考虑手术肠穿孔 禁食禁水，胃肠减压静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗

第35页,共132页，2024年2月25日，星期天

麻疹第36页,共132页，2024年2月25日，星期天定义由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强(乙类传染病)临床特征：发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、口腔麻疹粘膜斑（Koplikspots）及皮肤斑丘疹——————————————————————————————————第37页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒属，球状或丝状麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定体外抵抗力较弱，能耐受干燥和寒冷，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，56℃30分钟即可灭活——————————————————————————————————第38页,共132页，2024年2月25日，星期天第39页,共132页，2024年2月25日，星期天传染源病人为唯一传染源出疹前后5天均有传染性——————————————————————————————————第40页,共132页，2024年2月25日，星期天传播途径病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出经呼吸道飞沫传播有可能通过密切接触传播——————————————————————————————————第41页,共132页，2024年2月25日，星期天易感人群普遍易感麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见活疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短，可能感染——————————————————————————————————第42页,共132页，2024年2月25日，星期天流行特征地区性季节性强度性周期性近年趋势——————————————————————————————————第43页,共132页，2024年2月25日，星期天发病机理麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时，致敏T、B淋巴细胞，引起延迟型变态反应，形成细胞损害及局部炎症——————————————————————————————————第44页,共132页，2024年2月25日，星期天麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼结膜引流淋巴结病毒增殖3天初期病毒血症病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织3天次期病毒血症病毒散布全身36h发热及卡他性炎症第45页,共132页，2024年2月25日，星期天36h麻疹粘膜斑出现72h皮疹开始出现24h全身皮疹出齐皮疹开始消退72h皮疹尽退，留棕色遗痕第46页,共132页，2024年2月25日，星期天麻疹的免疫体液免疫细胞免疫非特异性免疫免疫力持久的原因——————————————————————————————————第47页,共132页，2024年2月25日，星期天临床表现潜伏期

6-21天，平均10天左右。经被动免疫预防者，可延至3-4周典型经过分三期每期约3天（简记为3、3、3天）全程9-12天——————————————————————————————————第48页,共132页，2024年2月25日，星期天前驱期发热及全身症状，一般体温38-39℃眼部症状：畏光、流泪、眼分泌物增多上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适及咳嗽皮疹：少数在病初1-2日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，同时可在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹——————————————————————————————————第49页,共132页，2024年2月25日，星期天麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）时间：发热第2-3天，常于皮疹出现2-3天后消失部位：先出现于双侧第二磨牙对侧的颊粘膜上

1-2天内迅速增多融合，可遍布唇、颊、龈粘膜形成表浅的糜烂，似鹅口疮形态：针尖大小，细盐粒样，灰白色斑点，直径约0.5-1mm，微隆起，周围有红晕——————————————————————————————————第50页,共132页，2024年2月25日，星期天麻疹粘膜斑第51页,共132页，2024年2月25日，星期天出疹期时间：多在第3-4天，少数可于第2-7天出疹顺序：耳后及发际前额、面、颈部胸、背、腹及四肢

2-3天遍及全身最后达手掌、脚心特点：淡红色斑丘疹，大小不等，直径约2-5mm，压之褪色随后疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形第四天皮疹出透，呈深红棕色或暗红棕色，相互融合——————————————————————————————————第52页,共132页，2024年2月25日，星期天第53页,共132页，2024年2月25日，星期天全身症状：

出疹时加重，体温高达40℃，眼部及呼吸道症状加重，呼吸急促，干咳频作，肺部可闻及少量散在的大水疱音胸部X线检查：

多数病人可见广泛的大小一致的粟粒样肺部浸润，但胸部体征可不明显其他：

脾肿大，淋巴结轻度肿大，回盲部淋巴结肿痛，重症可有显著腹泻，大便可含少许脓细胞出疹期——————————————————————————————————第54页,共132页，2024年2月25日，星期天恢复期约病程6天体温下降卡他症状基本消失中毒症状减轻皮疹按出疹顺序消退，局部可有细小脱屑及棕色色素沉着——————————————————————————————————第55页,共132页，2024年2月25日，星期天成人麻疹的特点病情重，全身中毒症状较明显Koplik’斑出现率高(>70%)，持续时间长,可至8天以上皮疹多而密集，约半数患者皮疹有出血倾向肝损害发生率高，胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见并发症少见，预后良好——————————————————————————————————第56页,共132页，2024年2月25日，星期天特殊类型轻型重型疱疹型麻疹异型麻疹——————————————————————————————————第57页,共132页，2024年2月25日，星期天并发症肺炎心肌炎喉炎脑炎——————————————————————————————————第58页,共132页，2024年2月25日，星期天临床诊断——典型麻疹易感者麻疹病人接触史临床表现——————————————————————————————————第59页,共132页，2024年2月25日，星期天实验室诊断——非典型麻疹血清学检查（特异性IgM、IgG抗体）病毒分离、病毒抗原检测——————————————————————————————————第60页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗无特殊治疗加强护理对症处理防治并发症——————————————————————————————————第61页,共132页，2024年2月25日，星期天预防管理传染原源（早诊断、早隔离、早报告）切断传播途径保护易感人群主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗（保护效应4-6年）对象：婴幼儿、未患过麻疹的儿童、成人被动免疫：接触患者5天内注射人血丙种球蛋白对象：体弱、妊娠女性、年幼的易感者——————————————————————————————————第62页,共132页，2024年2月25日，星期天

流行性乙型脑炎（乙脑）第63页,共132页，2024年2月25日，星期天

概述

定义：由乙脑病毒所引起的以中枢系统损害为主的急性传染病典型临床特征：高热、惊厥、呼吸衰竭——————————————————————————————————第64页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学黄病毒科，呈球形，核心为单股正链RNA。抗原稳定，较少变异病毒抵抗力不强，对热、一般消毒剂敏感第65页,共132页，2024年2月25日，星期天

乙型脑炎病毒在组织细胞内繁殖的情况

三个空泡内存在大量成熟病毒颗粒，其大小在40-50毫微第66页,共132页，2024年2月25日，星期天流行病学传染源：感染后的家畜（猪）和家禽患者和隐性感染者传播途径：通过蚊虫叮咬传播流行特征：夏季多发，散发性，农村多见人群易感性：普遍易感免疫：感染后可获得持久免疫力——————————————————————————————————第67页,共132页，2024年2月25日，星期天

发病机理及病理改变发病机理：乙脑病毒蚊虫叮咬皮肤血液中枢NS血脑屏障病毒血症脑炎隐性感染者——————————————————————————————————第68页,共132页，2024年2月25日，星期天病理改变肉眼观察：脑组织充血、水肿点状出血坏死软化灶镜下基本改变：神经细胞变性与坏死

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脑组织内血管周围有多量的淋巴细胞浸润并形成袖套浸润第69页,共132页，2024年2月25日，星期天临床表现潜伏期：10~14天典型分期（4期）：初期、极期、恢复期、后遗症期

——————————————————————————————————第70页,共132页，2024年2月25日，星期天1、初期：起病急，发热，头痛、呕吐，嗜睡

2、极期：高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭——————————————————————————————————临床表现第71页,共132页，2024年2月25日，星期天高热：体温达40℃以上

体温越高，持续时间越长，病情越重意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷

昏迷越深，持续时间越长，说明病情越重惊厥或抽搐：

全身或局部肌肉阵发性或强直性的痉挛呼吸衰竭（中枢性）：呼吸节律不规则

最严重的症状，最主要的死因临床表现——————————————————————————————————第72页,共132页，2024年2月25日，星期天临床表现

中枢性呼衰原因：延髓呼吸中枢受到损害脑水肿脑疝低血钠性脑病第73页,共132页，2024年2月25日，星期天3、恢复期：体温逐渐降至正常，神经系统症状好转4、后遗症期：部分病人可留有后遗症，如失语、痴呆、瘫痪、精神失常等临床表现——————————————————————————————————第74页,共132页，2024年2月25日，星期天并发症

支气管肺炎肺不张金葡菌败血症大肠杆菌尿路感染上消化道大出血第75页,共132页，2024年2月25日，星期天实验室检查血象：WBC：10~20x109/L，N%>80%脑脊液：外观无色透明；压力正常或增高；WBC:50—500/ml，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主；蛋白质轻度增高，糖和氯化物正常血清学检查：

特异性IgM抗体：病后3-4天出现，2周达高峰——————————————————————————————————第76页,共132页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断诊断：流行病学资料临床表现实验室检查鉴别诊断：其它中枢神经系统感染（结脑、化脑、流脑）、菌痢

第77页,共132页，2024年2月25日，星期天

流脑

化脑

结脑

乙脑起病形式

急有原发感染灶

缓急，高热、昏迷多见流行季节

冬春

无

无

夏秋皮肤粘膜

有出血点少有出血点

无出血点

无出血点外周血WBC

明显增高

明显增高

正常

增高脑脊液

外观

混浊

混浊

微浑

澄清

压力

明显增高

明显增高

明显增高

正常或增高WBC1000/mm3以上，以N为主。

同流脑50~500/mm3以L为主。50~500/mm3早期N，晚L

蛋白质

明显增高

明显增高

明显增高

轻度增高糖、氯化物

减少

减少

减少

正常薄膜形成

无

无

有

无涂片G–双球菌相应致病菌

抗酸杆菌

无致病菌第78页,共132页，2024年2月25日，星期天治疗缺乏特效治疗方法对症治疗为主把好“高热、惊厥、呼衰“三关”第79页,共132页，2024年2月25日，星期天1、高热：采用物理降温为主，辅以药物降温

2、惊厥：应针对不同原因给予相应处理高热：降温脑水肿：20%甘露醇脱水呼吸道痰阻：上氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开脑实质病变：选用镇静剂第80页,共132页，2024年2月25日，星期天3、呼吸衰竭：保持呼吸道通畅：翻身拍背促进痰液排除，吸痰；雾化吸入；解除支气管痉挛，必要时行气管插管或气管切开兴奋呼吸中枢：可拉明、络贝林等呼吸兴奋剂改善脑微循环：可用东莨菪碱、纳诺酮等第81页,共132页，2024年2月25日，星期天

预防

防蚊灭蚊预防接种：在流行前1个月预防接种乙脑减毒活疫苗第82页,共132页，2024年2月25日，星期天社区获得性肺炎第83页,共132页，2024年2月25日，星期天定义社区获得性肺炎（CAP）：

医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

第84页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学细菌、真菌、支原体、病毒和寄生虫均可引起肺炎，以细菌最多见，肺炎链球菌居首位。对病原学的判断是经验性治疗的基础。第85页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学判断特殊人群病原学特征：酗酒者：肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

居住于养老院的老年患者：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体

第86页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的病原学判断特殊人群病原学特征：结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿等)：铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌

近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌

第87页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的病原学判断特殊人群病原学特征：合并流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

接触鸟类：新型隐球菌、鹦鹉热衣原体有可疑吸入因素：厌氧菌

第88页,共132页，2024年2月25日，星期天临床诊断新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核等其它肺部疾病第89页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的分类大叶性肺炎：病变局限肺叶、肺段常见病原体为肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等小叶性肺炎：病变为一个或多个肺小叶实变常见病原体为葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等间质性肺炎：病灶呈斑片状或弥漫性常见病原体为肺炎支原体、衣原体、病毒、肺孢子虫第90页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的影像学检查

大叶性肺炎第91页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的影像学检查

小叶性肺炎第92页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的影像学检查

间质性肺炎第93页,共132页，2024年2月25日，星期天病原学诊断初始经验性抗菌治疗无反应者，应做进一步病原学检查：血培养、痰涂片、痰培养。第94页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的病情评价评估病情严重程度，判断是否需住院治疗：指标计分新出现的意识障碍1尿素血症（BUN>7mmol/L）1呼吸频率>30次/分1血压：舒张压<60mmHg，收缩压<90mmHg1年龄≥65岁英国胸科学会CURB-65计分法：积分≥2分，需住院治疗第95页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的病情评价重症肺炎：出现下列征象中１项或以上者可诊断意识障碍呼吸频率≥30次/minPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗需收入ICU治疗第96页,共132页，2024年2月25日，星期天肺炎的治疗原则抗感染治疗并发症的处理第97页,共132页，2024年2月25日，星期天抗生素经验性选择经验性用药人群判断：青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需人院治疗、但不必收住ICU的患者第98页,共132页，2024年2月25日，星期天抗生素经验性选择1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等经验性用药：（1）青霉素类；（2)多西环素；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）第99页,共132页，2024年2月25日，星期天抗生素经验性选择2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等经验性用药：（1）第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦），单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

第100页,共132页，2024年2月25日，星期天抗生素经验性选择3、需入院治疗、但不必收住ICU的患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等经验性用药：（1）静脉注射第二代头孢菌素，单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，单用或联用注射大环内酯类；（4）第三代头孢（如头孢噻肟、头孢曲松）单用或联用注射大环内酯类第101页,共132页，2024年2月25日，星期天并发症处理类肺炎性胸腔积液发生率约40%，病死率高于单纯性肺炎如卧位胸片测积液宽度大于1cm，应行诊断性胸穿，送检胸水，如为脓胸或革兰染色、培养阳性，需置管引流呼吸衰竭、感染性休克、多器官衰竭机械通气第102页,共132页，2024年2月25日，星期天CAP疗效评估初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为：体温下降；呼吸道症状亦可以有改善；白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。第103页,共132页，2024年2月25日，星期天CAP治疗无效处理

初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理：审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、禽流感处理：应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。第104页,共132页，2024年2月25日，星期天CAP治疗无效处理

初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。第105页,共132页，2024年2月25日，星期天CAP的出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：体温正常超过24h平静时心率≤100次/min平静时呼吸≤24次/min收缩压≥90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况第106页,共132页，2024年2月25日，星期天

肺结核第107页,共132页，2024年2月25日，星期天结核病由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见传染源：排菌者传播途径：

呼吸道传播为主

其他途径包括消化道、生殖道等第108页,共132页，2024年2月25日，星期天分类具体类型原发性肺结核原发综合征、胸内淋巴结结核继发性肺结核急性粟粒型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核血型播散性肺结核浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸其他肺外结核骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等结核病分类(1999年结核病分类标准)第109页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——临床表现症状：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状查体：肺部体征常不明显有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音第110页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——辅助检查1、结核菌素(PPD)皮肤试验儿童普种卡介苗，阳性对其诊断结核病意义不大对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌感染或体内有活动性结核病当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征第111页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——辅助检查2、细菌学检查痰涂片检查（抗酸染色）痰分离培养法：灵敏度高，是结核病诊断的金标准第112页,共132页，2024年2月25日，星期天菌阴肺结核定义：3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现②抗结核治疗有效③临床可排除其他非结核性肺部疾患④PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR探针检测呈阳性⑥肺外组织病理证实结核病变具备其中的3项可确诊第113页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——辅助检查3、胸部X线①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段②病变可局限也可多肺段侵犯③x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化④易合并空洞第114页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——辅助检查3、胸部X线⑤可伴有支气管播散灶⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连⑦呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征⑧病变吸收慢(<14个月变化较小)第115页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——胸部X线原发综合征第116页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——胸部X线胸内淋巴结结核第117页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——胸部X线急性粟粒性肺结核第118页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——胸部X线急性V.S.慢性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核第119页,共132页，2024年2月25日，星期天肺结核——胸部X线慢性纤维空洞性肺结核第120页,共132页，2024年2月25日，星期天结核性胸