主动脉夹层及腹主动脉瘤影像

关于主动脉夹层及腹主动脉瘤影像胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉正面图侧面图第2页,共89页，2024年2月25日，星期天正常主动脉解剖第3页,共89页，2024年2月25日，星期天解剖异常第4页,共89页，2024年2月25日，星期天正常胸部CT解剖胸骨切迹层面(纵隔窗)第5页,共89页，2024年2月25日，星期天胸锁关节层面（+C）第6页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉弓上层面第7页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉弓层面第8页,共89页，2024年2月25日，星期天气管分叉层面第9页,共89页，2024年2月25日，星期天断层解剖第10页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病先天性：瓣上狭窄、主动脉缩窄后天性：大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤假性主动脉瘤主动脉夹层第11页,共89页，2024年2月25日，星期天

临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层（aorticdissection,AD）主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）主动脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer,PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断急性主动脉综合征（acuteaorticsyndromes,AAS）第12页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层动脉瘤主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤第13页,共89页，2024年2月25日，星期天真腔假腔急性期病死率高达22.7%～68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%～66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差第14页,共89页，2024年2月25日，星期天病因和病理生理学典型AD:病理改变：中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压（>70％患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等第15页,共89页，2024年2月25日，星期天分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB第16页,共89页，2024年2月25日，星期天

病因和病理生理学IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层

病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化第17页,共89页，2024年2月25日，星期天第18页,共89页，2024年2月25日，星期天病因和病理生理学PAU：发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜病因：

高血压粥样硬化第19页,共89页，2024年2月25日，星期天第20页,共89页，2024年2月25日，星期天分期急性期：〈2周亚急性期：2~4周慢性期：〉4周

第21页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现

典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不同其它休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等约5％的病人无症状。第22页,共89页，2024年2月25日，星期天辅助检查心电图:X线平片：超声心动图：CTA：

MRI：血管造影:

第23页,共89页，2024年2月25日，星期天ＣＴA敏感性:>90%特异性接近100%优点：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观不足：不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。

首选检查方法第24页,共89页，2024年2月25日，星期天ＤＳＡ上世纪60年至80年代首要技术和金标准不作为首选方法监测和指导主动脉介入治疗的必要手段第25页,共89页，2024年2月25日，星期天Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和中段PAU第26页,共89页，2024年2月25日，星期天AD的CT征象真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况急症指征：心包积血胸腔积血…破口第27页,共89页，2024年2月25日，星期天破口内膜片及内膜破口破口第28页,共89页，2024年2月25日，星期天第29页,共89页，2024年2月25日，星期天.判断累及分支的真、假腔供血第30页,共89页，2024年2月25日，星期天主要分支受累表现主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型第31页,共89页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累第32页,共89页，2024年2月25日，星期天A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。第33页,共89页，2024年2月25日，星期天头臂动脉受累第34页,共89页，2024年2月25日，星期天肋间动脉受累假腔第35页,共89页，2024年2月25日，星期天腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAA,B：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善

第36页,共89页，2024年2月25日，星期天A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔第37页,共89页，2024年2月25日，星期天双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔第38页,共89页，2024年2月25日，星期天Ａ型ＡＤ，中等量较高密度心包积液，ＣＴ值５１Ｈu。急症指征心包积液（血）第39页,共89页，2024年2月25日，星期天Ａ型ＡＤ，降主动脉真腔（↑示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。急症指征胸腔积血第40页,共89页，2024年2月25日，星期天读片要点高质量的CT图像：前提主动脉全程扫描：头臂动脉近段~双侧股动脉近段薄层：0.625MM合适的窗宽、窗位有断层图像、有标尺第41页,共89页，2024年2月25日，星期天读片要点升主动脉~股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）降主动脉内膜破口：勿漏诊远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累情况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径

第42页,共89页，2024年2月25日，星期天第43页,共89页，2024年2月25日，星期天34mmTALENT主动脉覆膜支架29mm第44页,共89页，2024年2月25日，星期天IMH的影像学征象主动脉壁呈新月或环形增厚，>5mm无内膜片主动脉管腔:正常or轻度受压内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化

第45页,共89页，2024年2月25日，星期天第46页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉弓降部溃疡，Ａ型ＩＭＨ，左侧量胸腔积液。第47页,共89页，2024年2月25日，星期天CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收第48页,共89页，2024年2月25日，星期天PAU的影像学征象主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿

CT示：B型PAU伴IMH第49页,共89页，2024年2月25日，星期天第50页,共89页，2024年2月25日，星期天

A型“蘑菇样”

PAU伴IMH，合并胸腔积液

降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.不同形态的主动脉壁溃疡第51页,共89页，2024年2月25日，星期天主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液

降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。第52页,共89页，2024年2月25日，星期天病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限于中层AAS1.吸收2.稳定3.进展

预后第53页,共89页，2024年2月25日，星期天首次CT示降主动脉IMH形成

10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH吸收

case1第54页,共89页，2024年2月25日，星期天CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case2第55页,共89页，2024年2月25日，星期天治疗方法内科治疗控制血压控制左室射血速率硝普钠BP100~110mmHg；

受体阻滞剂心率<60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段防治主动脉破裂介入治疗第56页,共89页，2024年2月25日，星期天封堵夹层破口，使假腔内血流失去交通降低假腔内压力,诱发血栓形成减少主动脉扩张或破裂的危险同时真腔扩大,改善分支血管灌注,从而稳定主动脉夹层主要用于胸降主动脉夹层StanfordB型的治疗置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡第57页,共89页，2024年2月25日，星期天介入治疗

经皮内膜开窗术1990年Williams首次报道

覆膜支架腔内修复术（TSGP）1991年Parodi等治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake

治疗B型主动脉夹层分支血管支架置入术针对分支血管受累的静力型和混合型缺血第58页,共89页，2024年2月25日，星期天介入治疗的适应证

推荐I1．B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向2．B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月3．B型主动脉夹层腹部或下肢缺血4．B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5.主动脉穿透性溃疡(PAU)6.锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤38cm7.髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II8．B型主动脉夹层无上述1－4指征；9．锚定区<1.5cm且非左优势型椎动脉；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口

第59页,共89页，2024年2月25日，星期天介入治疗适应证B型PAU溃疡直径≥20mmor深度≥10mm破裂倾向

血流动力学不稳定动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH：密切随访第60页,共89页，2024年2月25日，星期天腔内支架手术过程一览穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口第61页,共89页，2024年2月25日，星期天暴露股动脉第62页,共89页，2024年2月25日，星期天插入导丝送入导管鞘送入猪尾导管分别行腹主、降主、升主动脉造影选择支架＞近端锚定区直径10-20％送入加硬导丝第63页,共89页，2024年2月25日，星期天TalentDevicePreparation送入输送导管第64页,共89页，2024年2月25日，星期天支撑型人工血管植入术操作示意图收缩压降至100mmHg以下释放：稳、准、快术中肝素化100U/kg。第65页,共89页，2024年2月25日，星期天左锁骨下动脉的处理近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）<1.5cm①颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉；②对于willis环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。第66页,共89页，2024年2月25日，星期天治疗时机的选择治疗时机：推荐最好为亚急性期，发病２周后急性期指征：破裂或破裂倾向腹部或下肢缺血剧烈胸痛或高血压药物不能控制第67页,共89页，2024年2月25日，星期天AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈阳总院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol2005;20:477-483.TypeB急性期介入治疗第68页,共89页，2024年2月25日，星期天AD破裂急症抢救TSGP术急诊介入治疗第69页,共89页，2024年2月25日，星期天术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平夹层的介入治疗

第70页,共89页，2024年2月25日，星期天术后4月CT复查示夹层完全消失夹层的介入治疗

第71页,共89页，2024年2月25日，星期天术前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治疗

第72页,共89页，2024年2月25日，星期天术前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范围增大同一病例第73页,共89页，2024年2月25日，星期天TSGP术后半年CT示远端PAU消失，IMH吸收同一病例第74页,共89页，2024年2月25日，星期天腹主动脉瘤第75页,共89页，2024年2月25日，星期天定义人体腹主动脉的局限性扩张瘤体最大横径≥3cm正常腹主动脉直径：2cm左右95％为双侧肾动脉以下水平第76页,共89页，2024年2月25日，星期天病因腹主动脉壁动脉粥样硬化主动脉壁弹力纤维退变动脉血流的持续冲击好发部位：腹主动脉远段第77页,共89页，2024年2月25日，星期天流行病学多见于50岁以上老年人男性>女性发病率：欧美地区发病率高：2％～4％（>60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％第78页,共89页，2024年2月25日，星期天腹主动脉瘤

肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤第79页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现多数无症状腹部不适搏动包块下肢动脉栓塞不全肠梗阻表现

第80页,共89页，2024年2月25日，星期天检查方法推荐I1．腹部超声检查(肾动脉水平下腹主动脉瘤)；2．CTA；3．MRA；推荐II4.DSA(仅适用于介入治疗病人)

第81页,共89页，2024年2月25日，星期天第82页,共89页，2024年2月25日，星期天测量与支架选择测量：肾下腹主直