一例急性胆囊炎的护理查房培训教材

急性胆囊炎的护理查房主讲人：01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录PART01相关知识胆囊的相关知识定义急性胆囊炎(acutecholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中90％～95％由胆囊结石引起，5％一10％为非结石性胆囊炎。在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在胆道系统结石，其中每年有1％一3％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。

老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性胆囊炎患者年龄为60~80岁，而30%~40%患者年龄＞80岁。

一项对191例急性胆囊炎的研究表明：>80岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%

发病率高急性胆囊炎的总病死率为0—10％，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达23—40％

死亡率高临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。B超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。腹部CT：胆囊周围出现的“晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。MRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积主要特点起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔治疗原则1.内科治疗(1)卧床休息、禁食。(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵)。(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱。(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。2.外科治疗：手术治疗蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％~26％，总病死率为0~10％急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后PART02病历介绍病历介绍基本情况姓名：李XX性别：男年龄：101岁入院时间因“双下肢乏力1年半。”于2018-8-7收入院入院诊断大脑动脉粥样硬化现病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/9夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗，考虑急性胆囊炎。既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮过敏史对磺胺类抗生素过敏生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。跌倒/坠床风险跌倒/坠床风险评估表54分（高危）压疮风险Braden压疮评估量表12分（高危）DVT风险DVT临床诊断评估表1分（中危）吞咽功能标准吞咽功能评估（SSA）25分，误吸风险二级营养评估MNA-SF评分8分（有营养不良风险）自理能力评估ADL评分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社会支持公费医疗，妻子经常探视护理评估病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6℃。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达实验室检查辅助检查PART03护理问题2345营养失调-低于机体需要量：与摄入不足有关体温升高：与胆囊感染、炎症反应有关清理呼吸道低效：与痰多、痰粘、病人无力咳出有关潜在并发症：压疮、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等1疼痛：与胆囊感染、炎症反应有关护理问题1、疼痛观察疼痛的性质、程度协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身指导病人进行有节律的深呼吸遵医嘱用药轻柔操作、安抚病人家属支持2、体温升高密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等鼻饲温开水温水擦浴3、清理呼吸道低效加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量翻身拍背适时吸痰4、营养失调遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性4、饮食指导禁食→流质→半流质→普食饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日5～7餐为宜，但不宜过饱低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以20～30g/d为宜蛋白质食用要适量，每日50～70g充足的维生素，多供给富含维生素A、B族及维生素C的食物多饮水，每日至少2000ml以上烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潜在并发症保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背静脉高营养支持每天做好口腔护理监测24小时出入量注意病人皮肤的弹性讨论对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视高热、畏寒及WBC计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注感谢聆听

赠送以下课件外出旅行是一件快乐的事情，不仅可以开阔眼界，更能换一种心情。今天，我们将跟随美国著名作家马克·吐温去意大利的古城威尼斯，看看那里的独特风光——小艇。语文五年级下册18威尼斯的小艇第一课时第二课时马克·吐温：美国作家、演说家，“马克·吐温”是他的笔名。一生写了大量作品，题材涉及小说、剧本、散文、诗歌等各方面。代表作品有小说《百万英镑》《哈克贝利·费恩历险记》《汤姆·索亚历险记》等。第一课时意大利东北部著名的旅游与工业城市，也是威尼托地区的首府。那里有401座姿态各异的桥梁横跨在117条水道上，连接着118个小岛，所以威尼斯也有“水城”、“百岛城”等美称。威尼斯斯níshāoqiàomǔdǎo朗读课文扫清障碍尼船艄翘起保祷告gù雇定huá哗我会认威姆笑多音字哗小艇消失在弯曲的河道中，传来一片哗笑和告别的声音。哗哗响huāhuá横威尼斯的河道纵横交错。蛮横hènghéng我会写帘姆祷雇簇哗码nísītǐngzòngshāoqiàodiànliánmǔdǎogùcùhuámǎ尼斯艇纵艄翘垫笼lǒng左右结构上下结构半包围结构尼艇斯垫雇簇姆哗纵艄帘翘码祷笼识字方法看图识字：帘窗帘珠帘字理识字：

尼形声字，从尸从匕，匕亦声。本义是专一的关系、黏着的关系。艄shāo巧记：船消各半（舟、肖）。重难点字书写指导第七笔是一竖艇tǐng巧记：小船（舟）不下水，丢在宫“廷”边。第七笔是一撇。纵横交错：形容道路等交错在一起。文中指威尼斯的河道交错在一起。

北京的公路纵横交错，把人们送向四面八方。词语解释爸爸开车的技术非常好，遇到堵车也操纵自如，不慌不忙。操纵自如：控制或驾驭时能灵活自如，完全如意。文中指船夫驾驶小艇的技术特别好。小艇的样子船夫的驾驶技术小艇的重要作用默读课文。说说课文围绕小艇写了哪几方面的内容？（课后第一题）整体感知读了课文之后，威尼斯的小艇给你留下了怎样的印象呢？用文中的一句话来概括。小艇是威尼斯的重要交通工具，等于大街上的汽车。让我们下节课再感受威尼斯小艇的独特魅力吧！xiǎotǐngqiàoqǐbǎomǔ（）

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）（）课堂演练一、看拼音，写词语。小艇翘起保姆祷告簇拥威尼斯ting 舰（）（）拔shāo 船（）树（）sī 威尼（）（）碎mǔ （）指保（）二、写出同音字。艇挺艄梢斯撕拇姆课文围绕小艇写了______________、

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_______________三个方面的内容。三、填空。小艇的样子船夫的驾驶技术小艇的重要作用威尼斯小艇吸引着世界各地的游客。马克·吐温游览后，对它情有独钟。小艇有哪些独特的魅力吸引了作家？让我们一起走进课文寻找答案！第二课时第一自然段在文中有何作用？默读第1自然段举手回答。互动课堂威尼斯是世界闻名的水上城市，河道纵横交错，小艇成了主要的交通工具，等于大街上的汽车。小艇是威尼斯的主要交通工具。作用是：总起全文、点明中心。想一想前半句与后半句之间的关系，用一个恰当的关联词把它连起来。

因为河道纵横交错，所以小艇成了主要的交通工具。威尼斯是世界闻名的水上城市，河道纵横交错，小艇成了主要的交通工具，等于大街上的汽车。课文围绕威尼斯的小艇写了三方面内容，这三方面分别写出了小艇哪些独特的魅力呢？威尼斯的小艇有二三十英尺长，又窄又深，有点像独木舟。船头和船艄向上翘起，像挂在天边的新月。行动轻快灵活，仿佛田沟里的水蛇。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~••••••••••••••••比喻形象生动，易于理解，给人留下深刻的印象。读下面这段话，说说小艇有哪些特点，再体会加点部分的表达效果。(课后第三题）威尼斯的小艇有二三十英尺长，又窄又深，有点像独木舟。船头和船艄向上翘起，像挂在天边的新月。行动轻快灵活，仿佛田沟里的水蛇。二三十英尺长（6-9m）小艇样子独特仿写那月牙像弯弯的小船，又仿佛一把镰刀挂在天边。用上“像……仿佛……”，仿写句子。我们坐在船舱里，皮垫子软软的像沙发一般。小艇穿过一座座形式不同的石桥。我们打开窗帘，望望耸立在两岸的古建筑，跟来往的船只打招呼，有说不完的情趣。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~舒服惬意乘坐小艇很享受船夫的驾驶技术特别好。行船的速度极快，来往船只很多，他操纵自如，毫不手忙脚乱。不管怎么拥挤，他总能左拐右拐地挤过去。遇到极窄的地方，他总能平稳地穿过，而且速度非常快，还能急转弯。两边的建筑飞一般地倒退，我们的眼睛忙极了，不知看哪一处好。中心句体会行船的动态描写。船夫驾驶技术好操纵自如手忙脚乱赞叹反义词仿写不管别人怎么嘲笑，他总是一笑了之。用上“不管……总……”，仿写句子。小练笔仿照第四自然段，围绕中心句“他的医术特别好。”写一段话。

他的医术特别好。判断的速度极快，来诊的患者很多，他应对自如，毫不手忙脚乱。不管怎么紧急，他总能在最短时间内控制住病情。遇到情绪激动的家属，他总能让他们平静下来，安慰他们，还能跟脱险了的病人幽默一把。被他医好的患者数不胜数，都很感激他。威尼斯的小艇相当于大街上的汽车。那么都有哪些人离不开小艇，他们乘坐小艇去做什么呢？商人夹了大包的货物，匆匆地走下小艇，沿河做生意。青年妇女在小艇里高声谈笑。许多孩子由保姆伴着，坐着小艇到郊外去呼吸新鲜的空气。老人带了全家，夹着《圣经》，坐着小艇上教堂去作祷告。体会此处的动态描写。半夜，戏院散场了，一大群人拥出来，走上了各自雇定的小艇。簇拥在一起的小艇一会儿就散开了，消失在弯曲的河道中，远处传来一片哗笑和告别的声音。生活悠闲水面上渐渐沉寂，只见月亮的影子在水中摇晃。高大的石头建筑耸立在河边，古老的桥梁横在水上，大大小小的船都停泊在码头上。静寂笼罩着这座水上城市，古老的威尼斯又沉沉地入睡了。拟人体会威尼斯夜景的静态描写。赞美这样的生活多美啊，怪不得作者这么喜爱它，让我们来齐读这两个自然段吧！（课后第二题）

假设你居住在威尼斯，结合课文内容，说说你一天的生活。（课后第四题）早晨，我从睡梦中醒来，拉开窗帘，清新的空气扑面而来。窗外，一只只水鸟展翅飞翔，不时发出欢快的鸣叫。吃过早饭，我拿上笔记本，出发去图书馆。我乘坐的交通工具是一只行动灵巧的小艇。船夫平稳而快速地操纵着小艇，我坐在小艇上，惬意地欣赏着岸边的风景。不一会儿，图书馆到了。我来到图书馆，徜徉在知识的海洋中，汲取着营养。傍晚的威尼斯静谧而美好。我又乘坐小艇，来到剧院欣赏节目。那悠扬的音