糖尿病尿毒症患者的护理培训

糖尿病足患者压疮的护理查房主讲人：主要内容1病史简介(Caseintroduction)2疾病介绍(Diseaseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目录Contents11病史简介(Caseintroduction)2病史基本情况：姓名：XXX

性别：男科室：骨科三婚姻：已婚民族：汉年龄：61岁入院时间：2018年6月21日床号：51职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：左足糜烂疼痛坏死1月。现病史：患者于1月前出现左足疼痛，呈持续性，尚可忍受，无他出放射痛，无明显缓解因素，伴左足糜烂坏死，局部渗出，误昏迷，无头疼，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛，自行在家行换药术，今患者感症状无法缓解，为求截肢术，随至我院门诊，门诊拟“左糖尿病足伴坏死“收住入院。患者病来，神志清，精神可，胃纳、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。2病史既往史：有脑梗塞病史，遗留左侧肢体无力；糖尿病病史20余年；高血压病史5、6年；尿毒症病史1年；曾行右小腿截肢术；规律服药。否认“病毒性肝炎、结核”等病史；否认其余手术史等。否认家族遗传史；个人史、婚育史等病史无特殊2病史体格检查：T37℃P85次/分R19次/分BP176/89mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，面色灰暗，呼吸平，腹部透析管在位。头口咽未见异常，浅表淋巴结未触及肿大，颈部两侧对称，无颈项强直，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。心肺（-）心率85次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-），病理反射（-）。专科检查：左侧肢体肌力减弱，左小腿至足部敷料包扎干，肢体端不外露，右小腿中段截肢术后假肢在位。2病史影像学检查：心脏彩超：左心房增大，室间隔基底段增厚，左室舒张功能减弱。双下肢动脉血管B超：右侧股浅动脉闭塞，左侧股浅动脉中段闭塞，两侧胫前动脉未见明显血流信号。上腹部B超（肝胆脾胰肾）：双肾皮质回声强。3辅助检查3辅助检查时间白细胞单核细胞粒细胞红细胞血红蛋白红细胞压积血小板C-反应蛋白6-2714.08↑0.72↑10.9↑2.70↓65↓21.7%↓566↑50.16↑6-3012.04↑0.83↑9.11↑3.53↓93↓29.1%↓543↑62.18↑7-0511.83↑0.89↑8.50↑3.62↓91↓30.6%↓504↑11.63↑时间间接胆红素r-谷氨酰基转移酶碱性磷酸酶白蛋白球蛋白总胆汁酸血糖甘油三酯高密度脂蛋白钾离子免疫球蛋白A免疫球蛋白G免疫球蛋白G46-270.3↓259.9↑266.2↑24.2↓51.2↑3.15.781.670.57↓3.27↓6-295.97↑19.5↑6930↑7-050.7↓166.9↑186.7↑24.1↓44.1↑12.8↑4.952.38↑0.45↓4.93血常规血生化诊断：左糖尿病足伴坏死右小腿截肢术后尿毒症脑梗塞后遗症高血压糖尿病治疗：骨科护理常规完善相关检查择期手术治疗，术后抗感染补液等对症支持治疗胰岛素治疗监测血压、血糖4诊断及治疗06-24腹膜透析；促红素、力蜚能纠正贫血；可乐定、压氏达控制血压；林钠他唑巴坦针抗感染；胰岛素对症治疗。06-25

优泌乐笔芯皮下注射控制血糖，继续促红素、力蜚能纠正贫血。06-26动态监测肾功能、电解质、血常规；感染改善，停用林钠他唑巴坦针，改用哌拉西林舒巴坦钠静注抗感染；调整优泌乐25针13-10-8U控制血糖；泮托拉唑护胃；参麦针营养支持。06-29氯化钾缓释片补钾；加用促红素针、复方酮酸片。5诊疗经过22疾病介绍(Diseaseintroduction)1糖尿病糖尿病的定义

糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，无法治愈。糖尿病的类型1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。临床表现1．多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2．疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。皮肤搔痒多饮多食多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒糖尿病并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。

糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。

糖尿病酮症酸中毒主要症状糖尿病并发症慢性并发症

心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。

糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。

糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。

糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。

感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。2压疮压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。1概述1概述局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死1.压力因素垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。2病因2.营养状况全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。3.皮肤抵抗力降低皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。2病因仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位好发于肘关节、肩胛关节、坐骨、尾椎骨等。3易发部位可疑的深部组织损伤；第一期压疮淤血红润期；第二期压疮炎性浸润期；第三期压疮浅度溃疡期；第四期压疮坏死溃疡期；无法分期的压疮典型特征。4临床分期1.可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。4临床分期2.第一期压疮淤血红润期

“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。4临床分期3.第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。4临床分期4.第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。4临床分期5.第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。4临床分期6.无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。4临床分期创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆，伴发热则说明具有全身反应。多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。在持续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理改变。5诊断压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时接受治疗。治疗方法包括：药物治疗。物理疗法。中药外用疗法。外科手术。6治疗22护理诊断与措施(NursingPrecautions)1护理诊断极度消极：与截肢对机体的影响和死亡的威胁有关疼痛：与糖尿病足、截趾术后有关压疮：与糖尿病及长期卧床有关有跌倒的危险：与糖尿病足、高血压用药有关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关存在问题营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关给患者创造安静、舒适、清洁的环境，患肢疼痛剧烈时，不要过多的活动，遵医嘱给予止痛药物。教会患者掌握一些放松术，如缓慢深呼吸、音乐疗法、全身肌肉放松分散注意力等方法，减轻疼痛。遵医嘱给予改善微循环。营养神经、抗感染的药物以及适宜的创面局部处理，减轻肢端缺血，周围神经病变或坏疽症状，使疼痛症状减轻。2护理措施疼痛的护理严格执行无菌技术操作；定期换药，监测体温，定期复查血常规；定期为病房进行空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面；避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害；保持口腔卫生，按时刷牙；注意饮食卫生，防止肠道感染。2护理措施感染的护理做好第一次跌倒风险评估，实施预见性护理。环境方面完善病房设施，保证住院周围环境安全。落实健康教育变被动为主动，增加患者和家属相关疾病的护理知识，提高防跌意识，注意安全。注意工作中的小细节比如：病室内物品摆放整齐，以免行走绊倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；床有床栏,床脚轮要有良好的制动功能。为患者生活上提供方便：打好开水、倒好水、帮忙打饭等。2护理措施预防跌倒的护理评估患者焦虑、消极的原因、程度向患者做好健康教育，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。2护理措施心理的护理严格定时进食，严格限制各种甜食，控制总热量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例。调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则。必要时遵医嘱给予营养液静脉滴入。2护理措施营养失调的护理胰岛素需置于冰箱内（约5摄氏度）存放，避免受热、光照和冻结，初次使用遵医嘱，应从小剂量开始，注射后应按时按量进食，严格按说明操作。注射部位选择与交替：取皮肤松软部位注射，如上臂外侧、臀部、大腿前及外侧、腹部（避开脐部及膀胱）均可，低血糖反应：表现为疲乏，强烈饥饿感、头晕等，严重者可引起昏迷甚至死亡，一旦发生低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注50％葡萄糖40ml，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。3应用胰岛素的护理4压疮的护理护理措施：增加翻身次数，避免局部过度受压；保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；加强营养摄入。护理要点：去除病因，防止压疮继续发展1Ⅰ期护理护理措施：未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。护理要点：保护皮肤，防止感染发生2Ⅱ期护理护理措施：覆盖为保湿敷料，疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口；保湿敷料有：透明膜、水胶体、水凝胶。3Ⅲ期护理护理要点：保持疮面清洁护理措施：1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。4Ⅳ期护理护理要点：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。5压疮贴的使用压疮贴是治疗褥疮最理想的功能性敷料。根据临床表现，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免红肿部位破损，选择适当型号的压疮贴贴敷创面；定时更换体位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次数。压疮贴的使用Ⅱ期：在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗出液保留疱皮，选择适当型号的压疮贴贴敷创面；24小时后换药一次，每日更换敷料1~2次；3天后在无菌操作下去除疱皮，并尽快继续贴敷创面，避免创面暴露在空气中，直至创面生理性愈合。压疮贴的使用Ⅲ期：首先要微创清除坏死组织，较深的创面可使用湿润烧伤膏外敷治疗，创面再生修复到平皮缘时按压疮贴一般使用方法贴敷，根据创面分泌物多少调整更换敷料的次数，直至创面生理性修复愈合。压疮贴的使用Ⅳ期：微创清除坏死组织后使用湿润烧伤膏外敷治疗，促进肉芽组织再生；创面再生修复到平皮缘时按“压疮贴一般使用方法贴敷；根据创面分泌物多少调整更换敷料的次数直至愈合。压疮贴的使用44健康宣教(Healtheducation)生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量；

注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或沐浴，以保持皮肤清洁；1生活指导合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占

50%-65%

，脂肪

20%-35%

，蛋白质

15%-20%

。

定时定量进餐，饮食以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物。

蛋白质适量摄入，限制脂肪、胆固醇摄入，增加膳食纤维摄入

；减少酒的摄入，注意维生素、矿物质的供给。2饮食指导帮助患者掌握有关糖尿病治疗的知识；帮助患者学会血糖监测的方法及频次；

掌握饮食治疗的具体措施；指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法；避免精神创伤及过度劳累。嘱患者注意肢体残端护理，加强功能锻炼若残肢皮肤压痛发红或撕裂破溃者要及时就诊冬季残肢注意保暖，鼓励患者参加社会娱乐活动，消除心理障碍，保持心情舒畅3出院指导感谢聆听

赠送以下课件仔细观察图片,这些金字塔给你留下的第一印象是怎样的？金光闪闪、雄伟壮观、古色古香。20*

金字塔初读课文自由读课文，说一说这篇课文与其他课文相比有什么不同之处。这篇课文是由两篇短文组成的。第一篇节选自穆青的《金字塔夕照》，第二篇则是一个非连续性文本《不可思议的金字塔》。快速浏览课文，简单地概括一下《金字塔夕照》和《不可思议的金字塔》的主要内容。《金字塔夕照》主要描写了夕阳下金字塔的雄浑之美以及作者由此引发的万千思绪。《不可思议的金字塔》主要以胡夫金字塔为例，介绍了金字塔建筑年代的久远、外观的雄伟、精湛的工艺和巧妙的设计，还对古埃及悠久的文明作了简要的补充。读下列生字。黄澄澄翻译不愧熠熠发光遐想埃菲尔铁塔黏着物刀刃泛滥淤泥精湛阅读提示两篇短文采用了不同的方式介绍金字塔，读一读，说说你对金字塔有了哪些了解？两篇文章介绍金字塔的方式有什么不同，你更喜欢哪种？说说你的理由。感受夕照《金字塔夕照》这篇短文采用了什么方式介绍金字塔？它采用叙议结合、情景交融的方式介绍金字塔，它是一篇独具匠心、极具意境之美的散文。读了《金字塔夕照》，说说你对金字塔有了哪些了解？在金色的夕阳下，金色的田野，金色的沙漠，连尼罗河的河水也泛着金光，而那古老的金字塔啊，简直像是用纯金铸成的。从这句话中，你体会到了什么？金字塔在夕阳的照耀下是金色的，金光闪闪、熠熠发光，十分美丽。金字塔是用许多巨石建造的，怎么是金色的呢？它原本是白色的，但在金色的夕阳下就变成了金色的，这是光的作用。你还对金字塔有了哪些了解？远远望去，它像漂浮在沙海中的三座金山，似乎一切金色的光源，都是从它们那里放射出来的。从这句话中，你体会到什么？作者把金字塔比作金山，我体会到金字塔的形状与山的形状是差不多的。你看，天上地下，黄澄澄，金灿灿，一片耀眼的色调，一幅多么开阔而又雄浑的画卷啊！我感受到夕照下的金字塔有一种开阔而又雄浑的意境美。从这句话中，你体会到什么？第3自然段介绍了金字塔的什么？从这句话中，你体会到什么？从少小时候起，我就听到过许多有关金字塔的传说，向往着它神秘的风采。如今，当我来到金字塔下，望着这人间的奇迹，更禁不住思绪激荡。体会到金字塔的神秘和它是人间的奇迹。课文还介绍了金字塔的什么？我不知道“金字塔”这个译名中的“金”，最早是怎么得来的。不管出于什么考虑，我认为都是绝妙的。你看金字塔多像一个“金”的汉字。几千年来，在人们的心目中，它不愧是熠熠发光的珍宝，人类劳动和智慧的结晶，它无疑比金子还要贵重。从这句话中，你体会到什么？这一段作者运用了联想和想象的方法描写了金字塔名字的由来，我体会到金字塔的历史意义和价值，它是人类劳动和智慧的结晶，是珍宝，比金子还要贵重。第4自然段是怎样介绍金字塔的？你从中体会到什么？有人说金字塔的白昼和月夜，各有各的情趣，各有各的美，但我觉得最令人难忘的，恐怕还是这大漠夕照中金字塔的色彩。金字塔在白昼和月夜有不同的情趣，不同的美，但最美的是大漠夕照中金字塔的色彩。课文还怎样介绍了金字塔？你从中体会到什么？那一片迷人的金色，简直把你融进一个神奇的境界，使你充满豪迈的感受和无边的遐想，不由自主地产生一种怀古的幽思……体会到金字塔的神奇，让人产生无限遐想。感悟不可思议《不可思议的金字塔》这篇短文采用了什么方式介绍金字塔？它采用了说明的方式介绍金字塔。读了《不可思议的金字塔》，说说金字塔的不可思议表现在哪儿？运用了什么说明方法？胡夫金字塔的塔原高约146米，塔基原边长约230米。因年久风化，塔现高约137米，塔基现边长227米，塔重约600万吨，塔基的面积约5.3万平方米，塔的体积约260万立方米。列图表和列数字建于公元前2600年左右。建成几千年后，世界上才出现比它更高的建筑。列数字和作比较用约230万块石材砌成，平均每块重2.5吨左右。整个胡夫金字塔大概有50层楼高，塔基面积相当于126个篮球场那么大，体积是1万多个教室的总和。列数字和作比较塔身是由一块一块的石头叠加而成的，中间没有任