肺部感染肠梗阻的护理查房

肺部感染护理查房主讲人：目录Contents1病例简介主要内容2护理原则3出院指导11病例简介姓名：XXXX职业：农民性别：男工作单位：无年龄：76岁住址：XXXX婚姻：已婚供史者：患者儿子出生地：XXXX入院日期：2018-11-0614:55民族：汉族记录日期：2018-11-0617:56基本资料现病史：患者10余天前无明显诱因地出现腹痛不适，以右上腹为主，呈持续性，阵发性加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，初未重视，后腹痛症状逐渐加重，2015.10.31就诊于镇医院，腹部平片示:肠管见液气平，彩超示胆囊积液，予药物治疗（具体不详），症状无明显缓解。于2015.11.1就诊泗洪县医院，查腹部CT示：结肠、小肠肠管积气，考虑肠梗阻，予补液、胃肠减压、抗感染等治疗，患者病情无明显好转，血压进行性下降，少尿，神志欠清，且相关检查提示肝肾功能指标升高，血白细胞计数升高，考虑为感染性休克，转入ICU继续治疗，患者肝肾功能指标逐渐正常，但患者仍神志不清，时有烦躁，期间查头胸部CT+全腹部增强示：老年脑改变，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，左上肺少许炎症，肠梗阻较前减轻，胆囊较大，脂肪肝。为进一步诊治于2015.11.3转入省人民医院急诊,入院时，患者神志欠佳，轻度烦躁，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛大汗，无明显咳嗽咳痰，无咯血，无恶心呕吐，腹痛较前稍好转，无腹泻，无肢体偏瘫。主诉：腹痛10余天，神志模糊6天病史既往史：既往体质一般，有血压偏高史数年，曾间断服药，具体不详，近期血压尚可；否认“冠心病，糖尿病”史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行地区居住史；有吸旱烟史50年余，偶有饮酒，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；无冶游史；适龄婚配，育有一子一女，配偶及孩子均体健。家族史：否认家族中有结核、哮喘、肿瘤等疾病患者。病史T：36.9℃，P：82次/分，R：21次/分，BP：114/76mmHg，SPO295%

神志欠清，轻度烦躁，推车入病房，呼之能睁眼，答题欠佳，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，未及出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅、眼等未见异常。胸廓未见明显畸形，呼吸节律规整，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏查体无异常。腹无膨隆，无静脉曲张，腹软，右上腹压痛可疑阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肝肾查体无异常，肠鸣音5次/分。肛门生殖器未查。余查体未见异常。体格检查腹部CT（泗洪人民医院2015-11-1）示：结肠、小肠肠管积气，考虑肠梗阻。头颅CT（江苏省人民医院2015-11-3）示：双侧岛叶皮层下梗死灶可能，双侧筛窦炎症。血常规（2015-11-05江苏省人民医院）示：WBC19.9x109/L↑，N79.50%↑，RBC3.19x1012/L↓，HGB104g/L↓，PLT239x109/L。辅助检查入院诊断：肺部感染肠梗阻并出血消化道肿瘤待排休克胆囊炎诊疗计划：完善相关检查，进一步明确诊断，评估病情；心电、血压监护，替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，氨溴索化痰，注射用兰索拉唑护胃，胸腺五肽注射液增强机体免疫力，维持水电解质平衡等治疗；与家属沟通病情，告病危，密观病情变化。诊断与治疗2018-11-0618:00抢救记录：急查血气提示轻度呼吸型碱中毒，低血糖。予静脉补钾、补糖，并监测血糖变化。同时予心电、血压监护，替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，氨溴索化痰，注射用兰索拉唑护胃，胸腺五肽注射液增强机体免疫力。2018-11-0619:20患者行股静脉穿刺，局部缝线固定。手术顺利，密切观察病情变化。病程记录2018-11-0708:55患者复查血常规白细胞正常，但血红蛋白及红细胞偏低，且生化示白蛋白偏低，今日予以营养支持治疗。加用血必净预防脓毒血症。入量超出量1685ml，予以泽通利尿。2018-11-0810:00神经内科会诊予加用奥氮平处理。追问病史，患者既往可能有痔疮，肛门指检未触及肿块，指套可见有新鲜血迹，予九华痔疮栓应用。2018-11-0910:00患者白蛋白偏低，今予输注白蛋白纠正。患者现神志转清，腹痛好转，昨有排气，嘱今停禁食，改为鼻饲流质，继续予吸氧、心电监护、抗感染、补液等治疗，监测血常规、肝肾功能、血尿淀粉酶等，观察病情变化。病程记录2018-11-0917:40抢救记录：患者于16:30左右解暗红色血便一次，量约400ml，急查血压90/60mmHg左右，心率在90次/分左右，继续予心电监护、善宁继续泵入，继续予多巴胺维持血压，同时加强补液，予止血药应用。2018-11-1010:00患者近日有便血，为暗红色，考虑为消化道出血，择期行全腹部增强CT检查。患者血炎症指标仍偏高，嘱继续加强抗感染补液治疗，维持血压等生命体征稳定。患者血淀粉酶稍高，尿淀粉酶正常，结合患者既往腹部检查，暂不考虑急性胰腺炎，可继续予善宁泵入。病程记录2018-11-1110:00患者诉今有排气三次，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无腹痛腹胀腹泻，大便未解。24h液体出入量：入量2624ml，出量2220ml。肝肾功能及电解质未见异常。2018-11-1210:00患者诉今有肛门排气1次，偶有腹部不适感，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无呼吸困难，大便未解。24h液体出入量：入量2978ml，出量4090ml。复查胸部CT及全腹部增强CT示：右肺下叶小片状高密度，少许炎症？建议随访。两侧胸腔少量积液；两下肺少许肺组织膨胀不全。两肺尖及两下肺少许陈旧灶。两侧胸膜局部增厚。主动脉、两侧髂总动脉及左侧髂内动脉起始处粥样硬化。前列腺体积稍大，患者现病情较前好转，今出院。病程记录主诊断：肺部感染其他诊断：肠梗阻并出血消化道肿瘤待排休克胆囊炎出院诊断22护理原则护理评估患者Autar评分9分跌倒/坠床危险因素总分1分压疮危险因素总分14分护理诊断241气体交换受损疼痛营养失调：低于机体需要量腹痛3护理目标1、病人主诉疼痛减轻或缓解，日常生活能自理；2、病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重；3、病人住院期间未出现明显消瘦；4、患者焦虑情绪缓解，能很好配合治疗。护理诊断与措施1.疼痛：与梗阻后肠管膨胀、炎症刺激或创伤有关。护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间。嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。

护理评价：患者疼痛缓解。护理诊断与措施护理措施：保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。

予持续低流量吸氧，氧流量1-3L/分。

严密观察病人生命体征，持续监测血氧饱和度。

定时翻身拍背，促进有效排痰

遵医嘱用药，观察用药后反应。

监测血气，及时掌握病人情况。

护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关

护理诊断与措施护理措施：监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。

饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，

由护士定时、定量鼻饲管内注入。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。

护理评价：患者未出现明显消瘦3.营养失调：低于机体需要量

与疾病消耗有关护理诊断与措施护理措施：评估患者焦虑的内容和程度。保持病房整洁、安静，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。热情接待病人，向患者介绍手术的方法、预后及成功的病例。积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担，同时鼓励病人树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。护理评价：患者焦虑情绪明显缓解。4.焦虑与担心疾病预后有关导尿管护理保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次。多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。病人作检查时，可携集尿袋前往。胃管护理胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。鼻饲期间保持口腔卫生。

每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右为宜。灌注量不宜过多（以300ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。33健康教育注意天气的变化、保暖、避免受凉，保持整洁的环境、湿度，利于咳痰，室内经常通风换气。进食清淡易消化饮食，多饮水、高蛋白饮食，不宜食油腻、辛辣及刺激性的饮食，少量多餐为宜。增强机体的抗病能力。加强锻炼更换衣服时要注意保暖。避免吸入刺激气体，劝患者戒烟酒，适当加强耐寒锻炼，预防上呼吸道感染。避免腹部受凉和饭后剧烈活动；保持大便的通畅，必要时应及时服用缓泻剂。出院后若有发热、反复咳嗽咳痰、腹痛、腹胀、停止排气排便等不适，及时就诊。出院指导感谢聆听阿里山云霞垦丁海岸风光

同学们，你们知道这是哪里的景色吗？是祖国的宝岛台湾。今天让我们一起欣赏台湾八景之一——日月潭的秀丽风光。10

日月潭点我播放

台湾我国东南部的一个省，是我国的第一大岛。岛上三分之二为山地，气候温暖、物产丰富、风景优美。台湾自古以来就是我国神圣领土不可分割的一部分。助读资讯日月潭台湾湖水

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日月潭很深，湖水碧绿。湖中央有个美丽的小岛。这就是小岛形状及名字由来小岛的整体特点潭深水碧

日月潭很深，湖水碧绿。岛的位置

（小岛）把湖水分成两半，北边像圆圆的太阳，叫日潭；南边像弯弯的月亮，叫月潭。日潭月潭北边南边弯弯的月亮圆圆的太阳比喻形状之美比一比，哪句更好？第一句好。作者用两个形象的比喻写出了日月潭的形状，让人明白日月潭的名字是根据其湖水的形状特点来命名的。小岛把湖水分成两半，北边像圆圆的太阳，叫日潭；南边像弯弯的月亮，叫月潭。小岛把湖水分成两半，北边叫日潭，南边叫月潭。

读第3、4自然段，课文是按照什么顺序描写日月潭的美景的？你最喜欢什么样的景色？美丽的景色想一想

清晨，湖面上飘着薄薄的雾。天边的晨星和山上的点点灯光，隐隐约约地倒映在湖水中。点明时间薄雾缭绕清晨美景第二句是按照什么顺序写的？

天边晨星、山上灯光、湖中倒影，由高到低，有层次地融为一体。美景建筑

中午，太阳高照，整个日月潭的美景和周围的建筑，都清晰地展现在眼前。晴午之美明丽之美

要是下起蒙蒙细雨，日月潭好像披上轻纱，周围的景物一片朦胧，就像童话中的仙境。披（动作）轻纱童话中的仙境雨中仙境拟人日月潭比喻细雨日月潭如梦似幻童话中的仙境云雾缭绕、朦朦胧胧。下起蒙蒙细雨时，日月潭周围的景物朦胧一片，雨雾和水汽慢慢升起，置身其中有如腾云驾雾一般，所以说“就像童话中的仙境”。作者把日月潭比作“童话中的仙境”，突出了日月潭烟雨蒙蒙、宛若仙境的美。为什么说雨中的日月潭就像童话中的仙境？日月潭风光秀丽，吸引了许许多多的中外游客。作者为什么要点明许许多多的中外游客来日月潭游览？许许多多概括风光特点来游览的人多侧面证明日月潭风光秀丽。风光秀丽日月潭位置：台湾省中部的山区名字的由来美景月潭——弯弯的月亮日潭——圆圆的太阳中午晴时：清晰雨时：一片朦胧清晨隐隐约约倒映板书设计

课文首先介绍了日月潭的地理位置和周围的优美风光，接着介绍了日月潭名称的来历，然后描绘了它在晨午时分、晴雨天气的不同情状，展示了日月潭的景色特点，表达了作者对日月潭的由衷赞美。课文主题拓展发散拓展一拓展二拓展一写景诗句半亩方塘一鉴开，天光云影共徘徊。

半亩大的方形池塘像一面镜子一样打开，清澈明净，天光、云影在水面上闪耀浮动。水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。

在灿烂的阳光照耀下，西湖水波荡漾，波光闪闪，十分美丽；雨中西湖周围的群山若隐若现，非常奇妙。拓展二推荐阅读：《日月潭的传说》一、下列词语中加点字的读音全都正确的一

项是（）。①中央（yānɡ）名胜古迹（jī）②美丽（nì）华美（huá）③展现（zhǎn）若隐若现（xiàn）······③课堂练习二、按要求写句子。1.日月潭的景色很美。（改为感叹句）2.日月潭就像童话中的仙境。（仿写）日月潭的景色真美啊！一片片洁白的羽毛云朵像。三、根据课文内容填空。

中午，太