“互联网+护理服务”质量评价体系的构建

摘要目的：构建“互联网+护理服务”质量评价体系，为推进和完善我国“互联网+护理服务”提供科学依据。方法：通过德尔菲法和层次分析法确定“互联网+护理服务”质量评价体系的指标和权重，并在其基础上增加模糊综合评价法，实现模糊指标的量化，对“互联网+护理服务”质量进行有效评价。结果：经过2轮专家函询，最终确立的“互联网+护理服务”质量评价体系包括5个一级指标、13个二级指标和31个三级指标，确定了各项指标的权重系数，各对比矩阵一致性比率（CR）均<0.1。结论：构建的“互联网+护理服务”质量评价体系科学、合理，有效融合定性和定量评价指数，可为我国开展的“互联网+护理服务”质量评价提供参考。关键词互联网+；护理服务；SERVQUAL模型；层次分析法；模糊综合评价；德尔菲专家函询法；护理质量；护理管理随着当前社会智能化、信息化发展，“互联网+”与医疗服务的结合为解决当前护理资源短缺问题提供了新思路，是当下新兴的“共享经济”。但目前我国“互联网+护理服务”尚处于探索发展阶段，其服务流程、人员资质、市场监管机制、服务品质保证等问题逐渐显露[1?2]，成为影响未来我国“互联网+护理服务”能否有效运行的关键问题。保障“互联网+护理服务”的质量及可持续发展需要一套规范、符合实际的服务质量评价指标体系，而国内外对“互联网+护理服务”质量评价指标构建的研究相对有限[3?4]。本研究以SERVQUAL模型[5]为理论依据，从管理者、实践者、服务对象、平台等多个视角构建“互联网+护理服务”质量评价指标，采用德尔菲专家咨询法对指标进行修订、完善，并采用层次分析法（AHP）计算各指标权重，科学构建我国“互联网+护理服务”政策背景下的上门护理质量评价体系。但由于指标涉及数量保障、项目收费、制度考核、满意度评价等方面，既有定量指标，又有定性指标，为服务质量的评价增加了难度。因此，本研究引入了模糊综合评价法（FUZZY），对难以量化、边界不清的模糊指标和概念进行定量评价，最终建立的服务质量评价模型主体多元化，包含病人、专家、护士参与评价，建立了包含指标主体、主要评价要点、指标计算公式/评价方法、评价标准的服务质量评价指标体系，可为更加合理、高效地评价“互联网+护理服务”质量提供参考依据。1研究方法1.1专家函询法1.1.1遴选函询专家本研究遵循知情同意和自愿参与的原则，并考虑专家的广泛性和权威性，选取来自四川、甘肃、上海、北京、陕西等多个地区三级甲等医院、高等医学院校从事护理管理、临床护理、社区护理及“互联网+护理服务”相关工作的专家。专家纳入标准：1）职称为副高级及以上，学历为本科及以上；2）参与过延续护理服务或网约护理服务；3）自愿参加本研究，且能完成2轮专家函询。根据上述标准，本研究共确定咨询专家16人。1.1.2实施专家函询參考“互联网+护理服务”发展现状与相关概念及质量指标等相关内容[6]，通过小组讨论，初步形成第1轮专家咨询问卷。问卷中“互联网+护理服务”质量评价指标包括5个一级指标、13个二级指、31个三级指标，采用Likert5级评分对各指标进行重要性、熟悉程度（Cs）及影响程度（Ca）评分。第1轮专家咨询后对咨询结果进行汇总和分析，指标筛选以重要性均分>4分、满分比>0.2、变异系数<0.25为筛选标准[7]，并对指标评价要点、评价方法等作出修改，结合专家具体意见，经过课题组论证进行修改，形成下1轮专家咨询问卷。2轮函询后，专家的意见趋于一致，结束函询。1.2AHP初步确立指标评价体系后，请专家对每级指标的相对重要程度进行两两比较。按其重要程度，采用1～9比较尺度构造两两比较矩阵。根据判断矩阵计算出最大特征根及相对应的最大特征向量，用方根法求出每个矩阵构成指标的权重系数。当一致性比率（CR）≤0.1时，判断矩阵具有一致性[8]。1.3模糊综合评价法模糊综合评价法是一种基于模糊数学通过构造等级模糊子集，将某些边界不清、不易定量的因素定量化（即确定隶属程度）的综合评价方法[9]，具有结果清晰、系统性强的特点，将层次分析法与模糊综合评价法结合，主要包括因素集（U）、评价集（V）、权重向量（W）、隶属矩阵（R）的计算及设定。其步骤如下：1）建立模糊对象的因素集，因素集与评价体系中各级指标相对应；评价集按照服务质量等级分为4级，用模糊语言V={v1、v2、v3、v4}={优秀、良好、一般、较差}表示护理服务的等级；权重向量依据上述层次分析法的权重结果而定，W={w1，w2，…wn}。2）建立模糊关系隶属度矩阵R={rij}，隶属矩阵中隶属度介于0～1之间，根据评价等级对各评价指标进行评定，该评价集中给分人数（n）占总人数（k）的比重是各个指标的评价等级。3）综合判断，将最大隶属度作为得出结果的依据。根据模糊集理论的综合评定概念和已知因素内诸因素的隶属度向量R，以及因素的权重向量W，模糊评价值公式（S）＝W×R，对隶属度归一化得出该实践基地“互联网+护理服务”质量模糊综合评价结果。整体评价模型流程见图1。1.4统计学方法采用Excel2007和SPSS17.0进行统计学分析，计算指标的均数、标准差、满分比、变异系数、专家的积极系数、权威系数、协调系数。用Yaahp0.4.1进行指标权重的计算和一致性检验。2结果2.1专家函询结果1）专家积极系数：共进行2轮专家函询，均发放问卷16份，分别回收有效问卷16份，回收率均为100%，表明专家对本研究的积极性高。2）专家权威系数：权威程度>0.7时表明权威性高。本研究专家判断依据为0.92，熟悉程度为0.78，权威性系数为0.85，表明专家参与指标制订的权威性较高，研究结果具有较高的可信度。3）专家协调程度：肯德尔协调系数越大，表示专家意见一致程度越高，本研究2轮函询结果的肯德尔协调系数分别为0.185，0.262（均P<0.001），说明专家的意见一致性好，协调程度较高。2.2“互联网+护理服务”上门服务质量评价指标权重及一致性检验应用Yaahp软件进行层次分析法权重计算，5个一级指标、13个二级指标、31个三级指标共构建19个判断矩阵。一级指标中5个维度中“保证性”权重最大（0.3927），判断矩阵CR值为0.0818；二级指标中权重最大的为“服务安全”（0.2385），13个二级指标构成了5个判断矩阵，CR值均小于0.1；三级指标中权重最大的为“护士服务技术保障”（0.1569），31个三级指标构成了12个判断矩阵，CR值均小于0.1，表明内部一致性较好，各指标具体权重见表1。2.3“互联网+护理”服务质量的模糊综合评价本研究评价集按照服务质量等级分为4级，用模糊语言V={优秀、良好、一般、较差}，其中护患满意度以100分为满分，≥85分為优秀，75～<85分为良好，60～<75分为一般，<60分为较差；其余无法定量指标分别按：85%～100%达到要求为优秀，>75%～<85%达到要求为良好，60%～75%达到要求为一般，<60%达到要求为较差；评价要点均符合为优秀，符合其中2项为良好，符合其中1项为一般，都不符合为较差。根据S=W×R，再根据等级换算表得到“互联网+护理服务”质量评价的最后得分。具体评价要点、指标评价方法/计算公式及评价标准见表1。3讨论3.1“互联网+护理服务”质量评价体系的制订科学可靠质量评价是促进服务质量持续改进的有效方法，亦是提升服务满意度的有效工具[10]。近年来，为有效提升“互联网+护理服务”质量，不少学者在质量评价内容和方法等方面进行了积极的探索。刘嘉琪[11]依据SPO模型理论，仅从质量管理的视角建立了“互联网+护理服务”质量评价指标体系。湛扬等[12]以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，借鉴了国外较为成熟的居家护理质量指标建立了“互联网+”居家护理质量评价指标体系等。与其他研究不同的是，本研究使用的SERVQUAL理论模型因其可靠性和有效性更有利于指导服务质量管理策略的制订，已在医疗护理行业得到广泛的应用[13?15]。汪艳等[16?17]基于SERVQUAL模型构建了网约护理服务质量评价指标体系，但各指标多从服务对象角度出发，缺乏从服务者、管理者、平台等多视角进行研究。本研究以SERVQUAL模型为理论框架，以“互联网+护理服务”项目运作过程中病人预期服务质量与感知服务差距中潜在的多维度问题为出发点，严密契合“互联网+护理”服务内容与运作特点，在考量相关文献及护理质量相关文件的基础上，初步构建了“互联网+护理”上门服务质量评价体系，并以德尔菲专家咨询法和层次分析法确立了各级指标的内容和权重，增加了评价要点、评级方法及标准，为后续进行实证研究奠定坚实基础。参与本研究的专家来自全国多个“互联网+护理服务”试点省市，涵盖11所医院的16名从事护理管理、延续护理、社区护理、老年护理及“互联网+护理服务”相关工作且具有丰富管理经验和实践经验的专家，所选专家专业领域与“互联网+护理服务”契合性好、覆盖面广、代表性较强。2轮函询问卷的有效回收率均为100%，专家权威系数均为0.85，表明专家具有较高的积极性与权威性。2轮函询肯德尔和谐系数分别为0.185，0.262（均P<0.001），表明专家的意见较一致，体现了函询结果可靠性。采用层次分析法对评价指标权重分布及其内部一致性进行分析和检验，体现了本研究构建的评价指标体系的科学性。3.2“互联网+护理服务”质量评价指标的权重本研究结果显示：一级指标中“保证性”指标权重最大（0.3927），相对于医疗服务而言，“保证性”即医护人员在技术、制度、资质等层面能让病人产生信任感的能力，在很大程度上影响着用户的使用体验，符合医疗服务的特点，这与张磊等[18?19]的观点相一致。在二级指标中“服务安全”（0.2385）权重最大，表明专家认为保障服务安全与提升服务质量密不可分，也是影响“互联网+护理”发展的核心关键。多项研究结果显示，在“互联网+护理”服务工作中，无论是站在管理者还是护士或病人角度，都对人身安全保障、信息安全保障以及护理服务医疗风险控制有着强烈的需求[20?21]。因此，探索一套符合我国特色的“互联网+护理服务”指标评价体系，对于规范护理服务流程、护理人员行为、降低不良事件发生率、提升护理服务质量、提高病人满意度有着重要意义[12]。三级指标中组合权重最大的是“护士服务技术保障”（0.1569），一般而言，服务水平直接决定服务质量的高低，专业护理知识和技术水平是所有护士的必备技能，也是保障服务质量优劣的决定性因素。因此，在上门服务中，护士需要掌握更多的服务技术，不仅要掌握专业知识和实践经验的硬技术，还应包括社会文化、决策能力和沟通能力的软技术，以便更好应对家庭环境工作中可能出现的问题。3.3模糊综合评价对“互联网+护理服务”质量评价具有重要意义本研究从多角度建立的服务质量评价指标体系，对建立和完善“互联网+护理服务”运行机制、规范市场运作模式，提高服务质量等具有重要的现实意义。由于该质量评价指标体系涉及服务设备、护患双方满意度、考核评价、收费等多方面，既有定性指标，又有定量指标，为具体实施服务质量评价增添了难度。模糊综合评价法能有效将量化指标转变为质性指标，可在影响因素较多情况下一定程度上克服主观因素[22]，这对于有效评价和显著提升“互联网+护理服务”质量至关重要。潘苹等[23?24]基于AHP?FUZZY对上海“互联网+居家养老”服务模式进行了模糊综合评价，但评价指标条目简单，仅重点呈现评价结果，没有严格合理构建指标的过程和可依据的具体评价参考标准，并且只针对上海地区，其余并未检索到与本研究相似调查。本研究在评价指标构建过程中增加了用于实证研究的具体评价要点和标准，具有很强的可操作性。后续可通过专家、病人、护士根据已构建的评价指标体系对服务质量进行等级判断，同时收集设备目录、相关文件记录等客观资料，通过多个来源的数据进行汇总分析，构建“互联网+护理服务”质量的模糊综合评价矩阵，以便于各实践基地使用，进行自我评价。4小结本研究基于系统文献研究和德尔菲专家咨询，以SERVQUAL为框架，从管理者、实践者、服务对象等多个主体的角度探讨“互联网+