DB1310-T263-2021医养结合机构老年人系统性评估规范

ICS03.080.01

CCSA12

1310

廊坊市地方标准

DB1310/T263—2021

医养结合机构老年人系统性评估规范

DB1310/T263—2021

医养结合机构老年人系统性评估规范

1范围

本文件规定了医养结合机构老年人系统性评估的术语和定义、评估体系、评估要求、基线评估、综

合评估、专项评估。

本文件适用于医养结合机构老年人系统性评估的服务与管理，其他机构可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039老年人能力评估

T/SSIDC0002老年人能力评估室设立标准

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人

60岁及以上的人群。

[来源：MZ/T039老年人能力评估]

3.2

老年人系统性评估

针对老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、环境等多层面对

老年人进行全面的评估。

注：为确定其医疗、康复、护理、照料和社会参与等照护目标，施以针对性的干预措施提供依据。

3.3

能力

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

[来源：MZ/T039老年人能力评估]

3.4

评估室

经医疗或养老服务机构设立的、用于提供老年人评估服务的专门场所。

[来源：MZ/T039老年人能力评估]

3.5

评估员

经正规培训并获得医疗或养老服务行业管理部门许可的机构的资格认证，可从事老年系统性评估服

务工作的专业技术人员。

1

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3.6

全人整合照护

“全人照护”与“整合照护”的统称。指以人为本通过多学科跨专业协作工作，全面整合多方资源，

把服务的投入、分配、管理、组织与诊断、治疗、照护、康复以及健康促进相联系，为老年人提供生理、

心理、社会及精神多方面需求的照护。

4评估体系

4.1概述

老年人系统性评估包括：基线评估、综合评估和专项评估等三级体系。基线评估为一级评估，综合

评估为二级评估，专项评估为三级评估，评估流程详见附录A。

4.2基线评估

是指使用MZ/T039中老年人能力评估量表，对老年人进行能力评估和分级，作为入住养老机构初订

照护级别及照护内容的依据。

4.3综合评估

是指应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF），对轻度及以上失能老年人进行综合评估，

进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级，发现老年人现存或潜在的照护问题（下文简称“照

护问题”）及个性化需求，为制定全人整合照护计划提供依据。

4.4专项评估

是指根据综合评估发现的照护问题，进行有针对性的专项评估，以确定老年人在医学、精神心理、

社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为全人整合照护计划的制定提供

进一步专科支持。

5评估要求

5.1评估员要求

5.1.1基本要求

5.1.1.1评估员态度

应有耐心，态度平和，将评估问题融入到沟通与交流中，不提出诱导性的问题。

5.1.1.2交谈技巧

应注意使用语言的适合性、规范性和逻辑性。避免使用老年人不理解的专业术语。

5.1.1.3倾听技巧

集中注意力、耐心倾听，给予适当的反馈，对提出问题应耐心解释。

5.1.2特殊要求

2

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对视力、听力功能及认知能力下降的老年人，根据下降的程度选择合适的沟通方式，可重复对答案

与实际情况的一致性进行验证，必要时请家人或照护者参与访谈。

5.2评估时间

5.2.1基线评估

老年人入住养老机构前一周或者入住当天完成基线评估。

5.2.2综合评估

基线评估结果为轻度及以上的失能老年人，在3天内完成综合评估。

5.2.3专项评估

综合评估发现的照护问题，在老年人入住7天内完成专项评估。

5.2.4定期评估

接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次。

5.2.5即时评估

出现健康状况、功能状态变化及生活环境、社会支持等重大改变时，应进行即时评估。

5.3评估结果解读

通过多学科跨专业协作工作的形式将评估结果、照护计划及照护风险等内容达成共识。由责任护士

或个案管理师为主导，其他评估人员配合，采取集中解读的形式，向老年人或家属对评估结果、照护计

划及照护风险等进行解读；明确老年人和家属的目标，针对老年人的照护目标及照护计划等达成共识。

6基线评估

基线评估按照MZ/T039的要求执行。

7综合评估

7.1评估环境

应符合T/SSIDC0002相关规范要求，需额外设定一条笔直的、无障碍的4米线路，且有明显标识；

一个秒表（没有秒表时可用普通的带秒针的手表替代）。

7.2评估员要求

interRAI评估员以医生、护士、助理护士、康复师、社工及个案管理师为宜，并接受过interRAI

评估培训且获得相应机构资格认证。

7.3评估工具

7.3.1应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）进行评估。

3

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7.3.2国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）的评估指标包括一级指标及二级指标（具体详见

表1）。

表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表

国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标

序号一级指标二级指标

姓名

性别

出生日期

婚姻状况

身份证号码/社会保险号码

A个人信息提供服务的机构/代理机构编码

当前支付来源

评估原因

评估基准日期

被评估者/家属/照护者对照护目标的描述

距离上次住院（医院）的时间间隔

当事人在决定入住长期照护机构时的决策能力水平

入住日期

民族

主要语言

B基本资料入住前住处及常住地

入住前常住地的邮政编码

入住前的居住状态

过去五年的居住史

精神健康状况

日常决策的认知能力

记忆/回忆能力

C认知能力周期性思维混乱或认知异常

与往日相比被评估者精神状态发生急性变化

与90天前（或自上次评估至今）相比在决策能力上产生的变化

使他人理解自己（表达）

理解他人的能力（理解）

D沟通与视觉

听觉

视觉

可能产生抑郁、焦虑或悲伤情绪的指征

E情绪与行为情绪自我评估

行为症状

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表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）

国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标

社会关系

参与感

F社会心理健康不稳定的关系

过去90天里曾发生重大生活应激事件

积极乐观/找到生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系

日常生活活动能力（ADL）的自我表现

移动/走动

G生理机能活动水平

身体功能改善的潜力

与90天前或者与上次评估（少于90天）相比较ADL变化情况，

膀胱自控力

小便收集装置（不包括贴身衬垫，如纸尿裤）

H自控力

控制排便

穿着尿垫或者纸尿裤

疾病诊断

I疾病诊断

其他疾病诊断

跌倒

健康问题出现频率

呼吸困难（气促）

乏力

J健康状况疼痛

症状或疾病导致认知功能、ADL、情绪行为方式不稳定/有急性病发作或

慢性疾病突然发作/疾病晚期，存活期不多于6个月等状况的不稳定性

自评健康状况

吸烟与饮酒

身高和体重

营养问题

K口腔与营养状态营养摄入方式

肠外或肠内摄入

牙齿、口腔

最严重的压疮

以前是否出现过压疮

非压疮类的皮肤溃疡

L皮肤状况主要皮肤问题

皮肤开裂或者割伤（非手术创口）

其他皮肤状况或病变

足部问题

M娱乐活动平均的活动时间

5

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表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）

国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标

活动的偏好和参与程度

白天睡眠的时间

所有药物

N药物治疗

药物过敏情况

体检及疫苗注射情况

近3天内接受过的治疗或有治疗计划

正式照护

O部分治疗与处置医院和急诊就诊情况

看医生

医嘱

约束设备使用情况

法定监护人

P责任和预嘱

预嘱

退住的可能性

Q退出服务的可能性退住回到社区之前，当事人还要在目前环境中或接受目前的照护服务多

长时间（从评估参考日期开始计算，包括当天）

退住最后一天的日期

R退出服务退住后去向

退住时是否预订了居家照护服务

评估人员完成评估后签名

S评估信息

评估完成的日期

7.4评估要求

7.4.1每次评估由1名评估员进行。以interRAI评估员为主导，医生、护士、助理护士、康复师、社

工、个案管理师或者其他从事照护评估的工作人员可参与评估过程，对其所涉及专业领域进行评估。

7.4.2评估员按照附录B《国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）》进行评估，填写每个项目

的评分。

7.4.3评估信息来源

7.4.3.1客观资料

医疗文书、处方、病历资料、保险记录等。

7.4.3.2面谈

对象包括被评估老年人、家属、亲友、照护者等。

7.4.3.3现场测评

运动能力评估现场进行测试。

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7.4.3.4观察

须连续观察最近3天的变化。特殊项目按照评估工具具体要求

7.5评估结果及应用

7.5.1根据综合评估发现的照护问题及个性化需求，形成全人整合照护计划。在评估资料的基础上根

据interRAI-LTCF的结果，从4个主要维度21个方面分析老年人面临的主要问题及照护需求（具体详

见表2），并指导制定全人整合照护计划。

表2interRAI-LTCF结果分析

项目主要内容

功能表现身体活动不足、日常生活活动能力（ADL）受限、身体约束

认知和心理健康认知功能下降、谵妄、沟通交流受限、抑郁情绪、异常行为问题

社会功能状况社会活动不足、社会交往受限

跌倒风险、疼痛、压疮风险、心血管与呼吸系统问题、营养不良、脱水、鼻饲管道问题、预防性

临床健康问题

健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）、烟酒滥用、尿失禁、大便异常

7.5.2进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级。

8专项评估

8.1评估环境

依据具体专项评估的环境要求设置。

8.2评估员要求

专项评估员由获得相应资格证书的医生、护士、康复师、营养师、社会工作者、心理工作者等专业

人员组成且接受过评估相关培训。

8.3评估工具

各专业可根据综合评估发现的照护问题进行专项评估，评估工具的选择可参照专项评估推荐工具/

方法执行（具体详见表3）。

表3专项评估推荐评估工具表

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

主要移动方式需辅助设

备或卧床/4米行走时间

1.Tinetti平衡量表：评

超30秒/过去3天一次都

功能1.身体移动障碍估平衡能力

身体活动不足移动/走动没有休息走的最远的距康复师

表现2.活动无耐力2.Tinetti步态量表：评

离不超过5米或没有行

估步态异常的程度

走过/独立使用轮椅移

动的最长距离

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表3专项评估推荐评估工具表（续）

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

3天内总活动量不到2个

小时（在家里使用生活

工具、行走、或进行有

活动水平

计划的训练）的总时间

不超过2小时；未走出居

所

一天内很少活动，不超

活动时间

过1/3时间

1.关节活动度评估：评估

影响自理能力的关节受

限程度

2.徒手肌力评估：评估肌

自理能力缺陷——洗肉的力量

沐浴/穿衣自理

澡、穿脱上身衣物、穿3.改良Ashworth量表：评

缺陷

脱下身衣物估肌张力

4.Tinetti平衡量表：评

估平衡能力

5.Tinetti步态量表：评

估步态异常的程度

1.关节活动度评估：评估

日常生活活动能日常生活活动能力影响自理能力的关节受

康复师

力（ADL）受限下降限程度

自理能力缺陷——个人1.修饰自理缺陷

2.徒手肌力评估：评估肌

卫生2.自我形象紊乱

肉的力量

3.改良Ashworth量表：评

估肌张力

自理能力缺陷——活动

1.身体移动障碍

障碍（走动、移动、床

2.床上活动障碍1.Tinetti平衡量表：评

上移动）

估平衡能力。

2.Tinetti步态量表：评

自理能力缺陷——如厕

估步态异常的程度

（转移至卫生间、使用如厕自理缺陷

卫生间）

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表3专项评估推荐评估工具表（续）

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

1.关节活动度评估：评估

影响进食活动的关节受限

程度

2.徒手肌力评估：评估影

响进食的肌肉力量

自理能力缺陷——进食进食自理缺陷3.改良Ashworth量表：评

估影响进食的肌肉肌张力

4.洼田吞咽肌评定量表：

评估吞咽肌群的力量

5.才藤吞咽功能评级：评

估吞咽障碍的程度

情绪状态评估：

1.焦虑自评量表（SAS)：

评估焦虑状态的严重程度

老年人或照护人员认为身体功能无法再有更抑郁、悲哀情绪，2.老年人抑郁量表（GDS）：心理工作

好的表现低自尊的可能评估抑郁状态的严重程度者

3.自杀风险评估量表

（NGASR）：评估自杀的潜

在风险

1.关节活动度评估：评估

影响自理能力的关节受限

程度

2.徒手肌力评估：评估肌

肉的力量

与90天前相比ADL下降废用综合征3.改良Ashworth量表：评康复师

估肌张力

4.Tinetti平衡量表：评估

平衡能力

5.Tinetti步态量表：评估

步态异常的程度

危重患者规范性身体约束

有皮肤完整性受评分量表（中国医药导报

身体约束使用床挡/躯干限制装置/防起身座椅医生、护士

损的风险2018年6月第15卷第16期）：

评估约束工具的必要性

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表3专项评估推荐评估工具表（续）

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

日常决策的认知能力基

本独立/轻微受损/中度

决策能力下降受损/严重受损决策冲突

认知功能评估：

决策能力相对90天前发

1.蒙特利尔认知评估

生下降

（MoCA）：快速筛查轻度

短期记忆力受损

1.认知功能障碍认知功能障碍,适用于认

记忆回忆能力程序性记忆受损知症早期/早早期

认知功能下降2.记忆受损

场景性记忆受损2.简易智能评估（MMSE）：

容易分心，难以集中注适用于认知症中晚期评估

意力深度专项评估：

1.Rivermead行为记忆测

周期性思维混乱或语言荒谬、答非所问，

认知功能障碍验：评估行为记忆功能

认知异常或者话题跳跃、思路不

2.Benton视觉保持测验：

连贯

评估视觉记忆、视知觉和

精神状态时好时坏视觉构造能力

3.数字广度测验：评估短医生、护

认知和徘徊、游荡、辱骂、虐待、破坏性行为、不1.认知功能障碍

异常行为问题时记忆力和注意力士、康复

心理健适当性行为、抗拒照护等2.漫游

4.数字符号转换测验：评师、心理工

康表达性交流障碍

估注意分割、视觉扫描、作者

追踪和运动速度

5.Rey-Osterrieth复杂

图形测验：评估视觉空间

结构能力和费语言记忆

6.斯特鲁色词测验：评估

选择性注意及认知灵活性

7.临床痴呆评定

沟通交流受限语言沟通障碍（clinicaldementia

理解性交流障碍

rating，CDR）：可用来描

述痴呆的严重程度，也可

用于痴呆的诊断

8.暴力风险评估量表

HCR-20：攻击行为评估

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表3专项评估推荐评估工具表（续）

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

1.语言检查法（耳语试

验、话语试验）：初筛听

力是否正常

2.表测试：初筛听力是否

正常

3.音叉试验（林纳试验、

听力下降—

韦伯试验、施瓦巴赫试

验、盖莱试验）：用于初

步判定耳聋，鉴别传导性

或神经性耳聋

4.电测听：判断听力损失

情况。

1.远视力检查（国际标准

视力表检测和ETDRS视力

表、光感检测），近视力

视力下降—检查（标准对数视力表）：

视力评估

2.对照法和周边视野计

检查法：视野评估

神经系统专科评估及认

失语症—

知功能评估

可筛查是否存在以下情

况：

1.谵妄：

（1）谵妄评定方法中文

修订版（CAM-CR)：谵妄

的识别

（2）确定可能病因以及

与往日相比被评估者精神状态发生急性变1.感觉知觉紊乱排除危及生命的情况

谵妄化，如：焦躁不安、嗜睡、难以叫醒、对环2.焦虑（3）适当处理谵妄原因

境感知改变3.睡眠形态紊乱和症状

2.焦虑：参照焦虑评估

3.疾病因素：专科进一步

检查明确诊断及治疗方

案

4.药物因素：联合临床药

师筛查是否为药物因素

引起相关问题

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表3专项评估推荐评估工具表（续）

项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员

消极陈述/对自己或他

人持续的愤怒/表现出

1.有自杀的危险抑郁评估：

一些不切实际的恐惧/

2.有自我伤害的1.老年人抑郁量表

反复抱怨健康上的问题

危险（GDS）：评估抑郁状态

/总是抱怨担忧（与健康

3.有自虐的危险的严重程度

无关的）/悲哀、痛苦或

产生抑郁焦虑或悲4.自残2.Hamilton抑郁量表

者闷闷不乐的面部表情

伤情绪指征5.长期悲伤（HAMD)：能敏感的反映

/哭泣、流泪/反复说将

6.社交障碍抑郁症状的变化、反映抑

要发生恐怖的事情/对