门急诊病人病历管理制度

门急诊病人病历管理制度第一章总则第一条目的为了规范门急诊病人病历的管理，确保病历信息的完整、真实和保密，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益。第二条适用范围本制度适用于医院门急诊科室的医务人员对病人病历信息的管理和使用。第三条定义门急诊病人病历：指门急诊科室接诊的病人的就诊记录、诊断与治疗方案、医嘱等相关信息的整理文件。病历管理人员：指负责门急诊病人病历管理工作的科室工作人员。病历查阅人员：指经许可的医务人员和授权的管理人员。第二章病历的书写与整理第四条病历书写要求病历应以患者自述或医生询问为基础，认真记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗和医嘱等内容，确保准确和完整。病历应使用铅笔或黑色签字笔书写，字迹清楚可辨，不得使用涂改液进行修改，一旦发现错误应及时用斜线作废标记并注明正确信息。病历应依照科室规定的格式和项目进行填写，不得随便删除或无故加添内容。第五条病历整理原则病历应依照患者次序进行编号和归档，确保每个病人的病历完整、有序。病历应依照科室规定的分类和时间次序进行整理，确保可追溯和查阅。第六条病历保管措施病历应存放在专用柜子或保险柜内，确保安全和防火。病历柜的钥匙应由病历管理人员负责保管，不得私自借用或外借，避开遗失和泄露。病历柜的开启和关闭应有记录，计算机系统应有自动日志记录功能。第三章病历的查阅和使用第七条查阅权限申请病历查阅人员应填写《病历查阅申请表》，供应必需的查阅理由和相关证明，由主治医生审批后方可进行查阅。不得以个人奇怪心、非法目的、违反职业规范等理由进行病历查阅。第八条病历查阅程序病历查阅人员应在病历查阅记录簿中登记个人信息和查阅时间，确保查阅行为留下痕迹。病历查阅人员应在专用查阅室内查阅病历，不得将病历带出查阅室，避开病历丢失或泄露。第九条病历使用范围病历查阅人员在获得许可后，仅可用于学术研究、医疗质量评估、医疗事故调查、司法调查等特定合法目的。不得以任何形式将病历信息用于个人利益，不得泄露、窜改、遗失、销毁病历信息。第十条病历信息保密病历信息属于患者个人隐私，病历查阅人员应严格遵守医院的隐私保护规定，不得将病历信息泄露给未经授权的人员。病历信息在传输过程中应采取加密措施，确保数据安全和完整性。第四章病历的保管和销毁第十一条病历保管期限成年患者的门急诊病历保管期限为15年，未成年患者的病历保管至其成年后满15年。病历存档满期后，可依据医院规定将其电子化或纸质病历转存到医务档案馆。第十二条病历销毁程序已实现保管期限的病历应依照医院规定的流程进行销毁。病历销毁应由特地的病历管理人员进行，确保完整销毁并留下销毁记录。第五章法律责任第十三条违规行为处理对违反本制度的病历管理人员，医院可予以书面警告、暂时停止岗位、降低职务、解雇等相应的纪律惩罚，并保存追究法律责任的权利。对违反本制度的病历查阅人员，医院可暂时停止或取消其病历查阅权限，并追究其相应的法律责任。第六章附则第十四条监督与评估医院应建立完善的病历管理监督机制，定期对病历管理工作进行评估。病历管理人员应遵守职业道德，加强自律意识，严格执行相关规定，确保病历管理工作健康、有序、规范进行。第十五条本制度的解释权与修改本制度的解释权归医院管理层全部。如有需要修改本制度，应征得医院管理层的同意，并及时将修改后的