档案专项审核回头看

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黑卫社发?2022?392号

黑龙江省卫生厅关于开展居民健康档案“回头看”质量年活动的通知

各市（行署）、绥芬河市、抚远县卫生局，省农垦、森工总局卫生局：

目前，全省居民健康档案建档率平均达到89%，有的地方已达到了98%，但其居民健康档案内容填写不全、不规范等现象较为普遍，甚至消失虚假信息。为进一步夯实居民健康档案，提高居民健康档案真实、连续、综合、规范的健康管理服务质量，我厅打算在全省城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（以下统称“基层医疗卫生服务机构”）中开展居民健康档案“回头看”质量年活动。现就有关事宜通知如下：

一、活动主题

完善健康档案，提高合格率。

二、活动目标

健康档案合格率达到100%。

三、活动内容

（一）一看居民健康档案封面。

如是2022版，必需根据2022版服务规范中各种服务项目内容补充完善相关表项等信息或更换使用2022版居民健康档案表单。2022年5月以后新建的居民健康档案必需使用2022版中的健康档案模板或补充印制缺失的信息表项、表单，确保健康档案表项、表单等信息的完整性和规范性。

（二）二看个人基本信息表。

对个人基本信息进行一次复核查对，确保信息的精确     性。对缺失信息进行补充完善，确保信息的连续性、完整性和规范性。

（三）三看健康体检表。

对缺失的信息进行补充完善，尤其是检验单、检查单等帮助检查表项、表单齐全，以及健康评价、健康指导信息不能缺失。住院治疗、主要用药等内容要符合常规、符合规律关系。要尽量弥补缺失信息，对实在无法弥补的表项、表单等信息内容，要总结阅历教训，不断完善今后的工作，确保今后各项信息填写的精确     性、连续性、完整性和规范性。

（四）四看接诊、转诊、会诊记录等其他医疗卫生服务信息表。

对就诊者的主观资料、客观资料等信息进行核对并查找存在的问题和留意的事项，总结阅历教训、不断完善今后的接诊、

转诊、会整记录，准时填写、更新和补充相应记录，确保信息的精确     性、连续性、完整性和规范性。

（五）五看健康档案信息卡。

对个人信息进行复核查对，确保信息的精确     性。对缺失信息进行补充完善，确保信息的连续性、完整性和规范性。

（六）六看重点人群健康管理记录表。

对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、重症精神病等重点人群服务项目卡、表中各项记录信息进行复核查对，确保信息的精确     性。对缺失信息进行补充完善，确保信息的连续性、完整性和规范性。对没有建立健康档案的重点人群，要马上抓紧建立，确保重点人群全部建立健康档案，并确保健康档案信息的真实性、综合性、连续性、完整性和规范性。

（七）七看35岁以上人群健康档案。

查看辖区内35岁以上人群首诊或入户随访时是否建立健康档案，是否进行高血压、糖尿病等慢性病筛查。对没有建立健康档案的，要马上抓紧建立，并确保健康档案信息的真实性、综合性、连续性、完整性和规范性。

（八）八看纸制健康档案储存和使用。

查看居民健康档案室设置是否合理、科学、平安，便利居民调取查阅。是否有档案保管设施设备，根据防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥当保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作。对设置不合

理的健康档案室要进行调整设置位置，或实行集中存放管理或服务团队自行存放管理或根据分类管理等方式，便于居民到基层医疗机构中接受服务时，便利调取本人健康档案。

（九）九看电子档案信息平安。

在使用电子档案的基层医疗卫生气构要留意爱护服务对象的个人隐私和系统信息平安。是否定期或随时进行健康档案信息备份。是否有专职人员维护。

（十）十看基层卫生气构是否每月抽查考核一次

基层医疗卫生气构是否根据绩效考核方案要求，制定了详细考核实施方案，每月对有关人员进行绩效考核一次，并与奖惩相结合。

四、活动方式和方法

（一）在基层医疗卫生服务机构中接受服务时，由首诊医生负责或服务团队为其建立或复核补充更新居民健康档案相关信息，并发放《居民健康档案信息卡》，便于居民再次接受服务时调取使用。

（二）服务团队通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、宣扬活动、健康训练等方式，为其建立或调阅并携带相关表格复核补充更新居民健康档案相关信息。

（三）准时补充居民健康档案资料

1、在医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表（单），准时装入居民健康档案袋统一存放，并录入计算机，

使健康档案资料保持完整性。

2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，并录入计算机。

五、承办机构、帮助机构与组织管理。

由各社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生所（室）详细承办。未成立社区卫生服务中心的县政府驻地，由担当建立居民健康档案的相关单位承办，并务于今年底前组建社区卫生服务中心，担当完成国家基本公共卫生服务项目任务。各县区级及以上疾病预防掌握、妇幼保健院、精神病防治、二级以上公立医院（由卫生局指定）等专业预防保健机构要根据各自职责分工，详细负责业务指导、技术培训、督导检查和绩效考核等工作，定期深化基层医疗卫生服务机构帮助做好居民健康档案管理工作，不断提高建档质量。各县（市、区）卫生局统一组织管理，定期督导检查，确保质量年活动扎实有效开展。

六、几点要求

（一）提高熟悉，仔细履行职责

建立居民健康档案是基