危重病人的镇痛与镇静

关于危重病人的镇痛与镇静镇静与镇痛管理镇静镇痛的概念镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。第2页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理镇静镇痛的目的消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆第3页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理焦虑和躁动——可引发意外拔管神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心率失常血压升高、心肌缺血伤口裂开高度应激第4页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理

镇痛、镇静治疗在我国的现状担心镇痛、镇静治疗对呼吸、循环系统的抑制缺乏恰当的治疗方案社会因素等难以把握镇痛、镇静的程度（不足与过度）第5页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理指征疼痛焦虑睡眠障碍躁动谵妄第6页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理Ramsay评分

分数描述1患者焦虑、躁动不安

2患者配合，有定向力、安静

3患者对指令有反应

4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6无任何反应第7页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理RASS评分分数描述1无法唤醒强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令2过度镇静躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动3镇静难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令4安静合作安静，易于叫醒，听从指令5躁动焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静6异常躁动反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束7危险的躁动拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员第8页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理要求至少Q2h评分一次更改剂量可每小时评分评分记录在显眼的位置，方便执行RASS评分一般3-4分较理想医护合作，镇静目标要清楚评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务，在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）第9页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理镇痛评估可交流患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍）视觉模拟法语言评分法面部表情评分法术后疼痛评分法第10页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理ICU镇静镇痛相关的药物治疗谵妄肌松药物苯二氮卓类丙泊酚右美托咪定氟哌啶醇吗啡芬太尼维库溴铵镇静药物镇痛药物第11页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理镇痛镇静治疗的不足与过度的危害

镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时间延长、医疗费用增加等第12页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理

面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征（心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、认知状态以及器官功能进行监测和评估，确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问题，调整药物的种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。第13页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理

ICU

病人镇痛镇静的护理

（一）准确评估疼痛程度1．病人主诉是黄金标准主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛程度及部位，性质2.选择合适的评分方法，避免评估误差第14页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理

（二）选择恰当的镇痛镇静措施1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良刺激，随后才考虑增加药量。第15页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理

4.镇静过程中实施每日唤醒计划为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响第16页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理（三）严密监测及处理不良反应，防止并发症

1实施常规监护

2呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标

3避免过度镇静及时评估镇静效果，实施每日唤醒

4低血压镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律

5尿潴留

6皮肤瘙痒

(四)心理护理第17页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理护士管理病人意识增强灯光调暗、音量放小导线、引流管整理在最佳位置舒适卧位定时放松约束带并检查皮肤情况遮挡病人有意识进行心理安慰和鼓励第18页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理应当注意的是：

镇痛镇静治疗

不评估不使用不监测不使用不熟悉药物不使不明确诊断不使用不可控制药物作用不使用第19页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理每日唤醒时需观察的指标基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系第20页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理常用评分方法有：（1）语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第21页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理⑵视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍

0100图一、视觉模拟评分法（VAS）不痛疼痛难忍第22页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理⑶数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，

0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛难忍

图二、数字疼痛评分尺第23页,共25页，2024年2月25日，星期天镇静与镇痛管理⑷面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从