妇科急腹症经典讲义

关于妇科急腹症经典讲义卵巢滤泡或黄体破裂

（Ovaryfollicleorlutealbreach）第2页,共35页，2024年2月25日，星期天

卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起泡壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年龄最多见。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天（1）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血肿或黄体血肿，血肿继续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。（2）卵巢直接或间接受外力影响而发生破裂，如性交，腹内压增加（大便用力、恶心、举重等）（3）卵巢功能变化，如过分冷、热浴，长期激素或孕激素引起卵巢功能变化，或因卵巢酶系统的功能过度活跃，造成出血倾向或凝血障碍。.第4页,共35页，2024年2月25日，星期天

（4）凝血变化，如贫血、营养不良，或其他情况引起血小板损害及血液成分改变，导致出血。

卵巢破裂80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期的末一周偶可有月经第1、2天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病一般在月经周期第10~18天。

第5页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现及体征（1）无停经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。

(2）下腹突然剧痛，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之波及全腹持续坠痛。

（3）休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.第6页,共35页，2024年2月25日，星期天(4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧明显。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎明显。（5）出血多时可有移动性浊音。（6）妇科检查有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件触痛明显，有时可触到增大的卵巢。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）诊断要点（1）无闭经史.正确诊断最主要的是仔细询问病史及与月经周期的关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊断。体期。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）治疗原则（1）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状喃喃缓解，则不需手术。（2）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应立即手术。术时可见卵巢破裂口有活动性出血，手术应设法保留卵巢功能，用3-0细肠线连锁缝合破口，或剜除出血部分，将边缘连续缝合。切除组织受病理检查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔镜，可以镜下抽吸腹腔内积血，破口用激光或电凝止血。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天

卵巢囊肿蒂扭转

(ovariantumourturn)第10页,共35页，2024年2月25日，星期天

为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。第11页,共35页，2024年2月25日，星期天（一）病因和发病机制

(1)好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。

(2)妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易扭转。有的患者在发病生下腹痛，有人是在晚间睡眠翻身时突然疼痛，以为是阑尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现及体征

（1）突然一侧下腹疼痛（2）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐（3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显（4）有时下腹部可触到肿物（5）妇科检查:盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不易查清，肿物不活动，多在子宫的侧后方。（6）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高热达39℃左右，采用多种抗炎治疗不易退热第13页,共35页，2024年2月25日，星期天第14页,共35页，2024年2月25日，星期天第15页,共35页，2024年2月25日，星期天。

(三)诊断要点根据病史与体征可初步诊断，B超检查盆腔内有肿物，一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。血红蛋白下降，提示内出血体征。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）处理要点（1）确诊后立即手术切除肿物.

切除时先用钳夹住扭转的蒂，然后切断以防血栓弥散到全身循环中。对于对侧卵巢缺失、年轻患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭转时间较短、肿瘤尚未充血到紫褐色，可以向家属讲明情况后慢慢使肿瘤复位，再按照常规行卵巢肿瘤切除术，保留卵巢。但术中及术后应严密观察有无血栓形成或栓塞脱落形成远处栓塞的症状、体征。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天（2）术时剖检对策卵巢有无小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊肿瘤等常双侧发生。（3）切除的肿瘤在手术结束前，由台下医师切开检查，有恶性可疑，必要时行快速冰冻病理切片检查。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天

原发性痛经(primarydysmenorrhea)第19页,共35页，2024年2月25日，星期天

经期前后或行经期腹痛影响工作者称为痛经

原发性痛经:又称为功能性痛经，生殖器官无器质性病变，常发生初潮或初潮后不久，多见于未婚或未育妇女。继发性痛经:生殖器官有器质性病变.

如子宫内膜异位症或盆腔炎症等，多见于已婚妇女。患者常因剧烈腹痛不能忍受而来急诊。第20页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现及体征1.多发生在初潮后不久，也有发生在初潮后2~3年的女性。2.月经期第1~2天出现下腹阵发性绞痛，有时放射到腰部、阴道和肛门。腹痛持续数小时到1~2天，经血外流通畅后痛即消失。3.往往伴恶心、呕吐、尿频、腹泻等症状。4.部分妇女在月经前1~2天即开始有下腹部疼痛或腰痛。5.剧痛时面色苍白、手足冰冷、出冷汗、甚至晕厥，需卧床休息第21页,共35页，2024年2月25日，星期天6.膜样痛经的患者在月经第3~4天痛经最剧，膜状物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛经往往消失。第22页,共35页，2024年2月25日，星期天

(三)诊断要点首先寻找原因，了解发病年龄、痛经开始及持续时间、性质及程度、有无精神过度紧张及过度劳累史等。妇科检查或B型超声检查排除器质性病变。如为年轻妇女、盆腔正常，则为原发性痛经。鉴别：须与子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等疾病引发的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔疾病史，妇科检查有异常发现，必要时可行腹腔镜检查加以鉴别。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）处理要点（1）注意经期卫生和劳逸结合，经期避免剧烈运动和过度劳累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可行非麻醉镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。（2）止痛药物疼痛时可服用复方颠茄片、复方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者药物为前列腺素抑制剂，效果更佳。（3）激素治疗因痛经多发生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治疗痛经。服用炔诺酮或安宫黄体酮每日4~10mg，自月经第5天开始，连服22天，停药后来月经缓解痛经连服3~6个周期。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天（4）膜样痛经则补充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢复平衡，使月经期子宫内膜呈碎片剥落。从月经中期开始用药10天也有效。（5）中药治疗理气活血、温经止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的释放量。（6）手术治疗①扩张宫颈及刮宫术：用于感觉管狭窄痛经。扩张宫颈到6~8号，利于经血流畅。此法多用于已婚妇女。②子宫悬吊术：多用于子宫极度后倾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天处女膜闭锁

(imperforatehymen)第26页,共35页，2024年2月25日，星期天第27页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现及体征（1）青春期无初潮，出现逐渐加重的周期性下痛,当积血日久形成粘稠的血液时刺激组织发生炎症及粘连，腹胀及腹痛更加明显。（2）肛门坠胀感，大小便困难，甚至尿潴留。（3）有时下腹正中可触到包块，并感到包块逐渐增大，上缘可达脐平。（4）积血日久可继发感染，发热经久不退。（5）妇科检查发现处女膜无孔，此处为紫色膨隆膜，壁厚着仅膨隆而无紫色。（6）肛查在相当阴道的部位有明显压痛包块，压向直肠，紧张度很大，向上方与子宫连成一片，查不到子宫。（7）有时可在耻骨上部触到一胀大的肿块，此为子宫输卵管积血形成的肿块。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天第29页,共35页，2024年2月25日，星期天第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）诊断要点

从未来过月经，处女膜膨隆处穿刺，可抽出粘稠不凝的深褐色血液，B超可协助诊断。病情危重指示：急性剧烈下腹胀痛，坠痛。下腹有明显包块，压痛剧。全腹压痛反跳痛，明显腹腔内积血。注意与阴道下段闭锁畸形鉴别。第31页,共35页，2024年2月25日，星期天（五）治疗

1.确诊后尽快手术，将闭锁处女膜形X形切开，放出积血，要保持引流通畅。

2.检查宫颈口，如果宫颈口闭合，则应扩张，放出宫腔和输卵管积血，以油纱布塞于宫颈口以防粘连。

3.给与抗感染治疗，避免阴道冲洗及其他阴道内操作，特别不要用探针探宫腔，以免上行感染，.4.子宫积血如充分排出，子宫逐渐缩小，恢复原形，输卵管内积血多能自行排出，包块因之消失。治疗后每个数日进行B超检查，追踪观察子宫恢复情况。

5.手术切开后经过一段时间，盆腔内包块仍不缩小或消失，甚至发热有化脓现象时，则需剖腹探查，切开化脓病灶，尽量保留生育功能。

6.如为阴道下段闭锁积血，术时应行阴道成形术。第32页,共35页，2024年2月25日，星期天

总结第33页,共35页，2024年2月25日，星期天【鉴别诊断】

输卵管妊娠

流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转临床症状体征辅助检查停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超检查

多有有无无无无

下腹一侧剧烈下腹中央阵发下腹持续转移性右下腹持续下腹一侧突发下腹一侧突发量少，色暗先少后多，色红无无有或无无程度与外出血

程度与外出血无无有或无无不成正比成正比正常或低热正常升高升高正常正常或低热宫颈举痛，宫口稍开，举宫颈时无包块触及无包块触及宫颈举痛，卵巢直肠子宫子宫增大两侧下腹痛直肠指检一侧附件压痛肿块边缘清晰，陷凹有肿块变软右侧高位压痛蒂部压痛明显正常或稍高正常