慢性肾衰竭课件

慢性肾衰竭(2)慢性肾衰（CKF）:各种原发或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐(umol/L)(mg/dl)临床症状肾功能代偿期50~80133~1771.5~2.0无肾功能失代偿期25~50186~4422.1~5.0轻度贫血，乏力和夜尿增多肾衰竭期10~25451~7075.1~7.9贫血，消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期

＜10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血。恶心，呕吐，水、电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状慢性肾衰竭(2)慢性肾衰竭(2)原发性肾脏疾病——慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾。继发性肾脏疾病——糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、SLE性肾炎。梗阻性肾脏疾病——尿路结石、前列腺肥大。我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾炎、多囊肾。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。慢性肾衰竭(2)发病机制（了解）慢性肾衰进行性恶化的发生机制：尿毒症各种症状的发生机制：1，肾小球高滤过学说2，矫枉失衡学说3，肾小管高代谢学说4，其他：脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子介导肾损伤、尿蛋白、高蛋白饮食加速肾小球硬化等与水电解质、酸碱平衡失调、尿毒症毒素、肾内分泌功能障碍等有关。慢性肾衰竭(2)临床表现：

早期：肾衰竭失代偿期：无明显临床症状/症状不典型水、电解质和酸碱平衡失调——水肿、脱水高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症、代酸等。糖、脂肪、蛋白质代谢障碍——糖耐量减低、高胆固醇血症、蛋白质营养不良、血浆清蛋白水平降低等。尿毒症期：消化系统——食欲不振（最常见、最早）、恶心、呕吐、腹胀腹泻、晚期病人呼出气体中有尿味即氨臭味，口腔炎、口腔黏膜溃疡、消化道黏膜糜烂、溃疡及上消化道出血等慢性肾衰竭(2)心血管系统——高血压和左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化。呼吸系统——常表现为气促，若发生酸中毒则呼吸深而长，尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心衰等有关。血液系统——贫血必有症状

——出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。EPO减少、Fe摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、也算蛋白质缺乏慢性肾衰竭(2)皮肤——皮肤瘙痒（最常见症状之一），皮肤干燥伴脱屑，尿毒症病人因贫血呈面色苍白或色素沉着异常呈黄褐色，为尿毒症病人特征性面容。神经、肌肉系统——中枢神经系统异常统称为尿毒症脑病，早期：疲乏、失眠、注意力不集中等，中期：抑郁、记忆力下降、定向力障碍、谵妄、幻觉、昏迷等。

——周围神经病变多见于晚期：肢体麻木、疼痛、深反射消失。（尿毒症不安腿：下之灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢）感染——肺部和尿路感染常见（慢性肾衰主要死因）。慢性肾衰竭(2)实验室检查：血液

Hb<80g/L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。尿液少尿<1000ml/d或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）肾功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;血P>17mmol/LB超双肾缩小慢性肾衰竭(2)原则——根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电解质失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰的因素。二、营养治疗——饮食治疗：低蛋白、高热量、低盐、低磷、高Vit，（尿少、水肿、心衰者应严格限水，尿量>1L/d而无水肿则不限水）

——应用必需氨基酸或α-酮酸：补充机体对必需氨基酸的需求，避免负氮平衡；减轻尿毒症毒素积聚、改善蛋白质营养。治疗要点慢性肾衰竭(2)三、对症治疗贫血治疗——给予刺激红细胞生成制剂，常用重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）。控制全身性和/或肾小球内高压力——首选ACEI(eg：卡托普利)和ARB（eg：氯沙坦）.纠正水、电解质和酸碱平衡失调——维持Ca、P平衡：口服VitD3、葡萄糖酸钙或碳酸钙。维持水钠平衡：水肿者限盐限水，明显高血压、水肿者使用利尿剂，eg：速尿，严重水钠潴留，急性左心衰者尽早透析治疗。慢性肾衰竭(2)纠正代谢性酸中毒：口服或静推碳酸氢钠。维持钾的平衡：低钾——口服K+盐或含K+食物。高钾（血钾>6.5mmol/L）——A：限制K+盐摄入，B:10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静推、

C:5%碳酸氢钠100～200ml静滴,D：50%

葡萄糖液加50ml胰岛素10U缓慢静推,E:

速尿。慢性肾衰竭(2)三、对症治疗心血管系统——高脂血症低脂饮食，药物治疗：他汀类或贝特类高血压心力衰竭限盐限水、利尿剂、ACEI/CCB/β受体阻滞剂/ARB、透析。限盐限水、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、透析。慢性肾衰竭(2)四、控制感染：应用敏感且肾毒性小的抗生素治疗，并根据肾小球滤过率来调整剂量。五、替代治疗：透析肾移植血液或腹膜透析（排除代谢产物）严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。慢性肾衰竭(2)六、常用护理诊断及措施1、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期限制蛋白质摄入有关慢性肾衰竭(2)蛋白质的好坏优质蛋白：利用率高，低毒素。Eg：鱼、瘦肉、蛋、奶、海鲜。劣质蛋白：利用率低、高毒素。米饭、面食、蔬菜（除豆制品）高钾食物蔬菜类：空心菜、菠菜、土豆、海带等。水果类：香蕉、番茄、橘子、葡萄等。谷豆类：全谷类、红豆、绿豆、黄豆等。含钙磷高的食物含嘌呤高的食物动物内脏、肉汤、海鲜、鱼卵、虾、黄豆及豆制品、菠菜、蘑菇等河虾、海虾、芝麻、豆干、牛奶、黄豆、海带、奶酪等。慢性肾衰竭(2)2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休息与体位：绝对卧床休息减轻肾脏负担。下肢水肿者抬高患肢促进血液回流。监测水平衡：进入：水、食物。排出：尿、汗液、粪便。量入为出，严格记录24h出入液量。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测血清钾、钠、钙等电解质变化，及时发现异常并处理。密切观察高血钾征象：肌无力、脉率不齐；高血钾者限制钾的摄入，积极预防和控制感染、及时纠正代酸。限制钠的摄入。密切观察有无低钙征象：手指麻木、易激惹、抽搐等。若发生低钙血症，摄入含钙较高的食物、遵医嘱使用钙剂等。慢性肾衰竭(2)3、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、集体抵抗力低下有关颜色、弹性、温湿度、有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、水疱、感染、脱屑等。进行一般护理——应使用中性溶液清洁皮肤，修剪指甲，以防抓伤皮肤。必要时遵医嘱给予止痒剂。水肿护理——衣着柔软、宽松，经常变换体位；清洁批复时避免损伤皮肤。严重水肿者尽量避免肌注。观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。评估皮肤情况——

慢性肾衰竭(2)4、活动无耐力：与并发高血压、心力衰竭、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关如病人活动时有无疲劳胸痛、呼吸困难、头晕、等；指导病人适当活动。休息与活动——卧床休息，避免劳累。病情较重或心衰者绝对卧床休息，保持环境安静。适当活动，eg：室内散步，部分生活自理等且有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦出现不适，应立即停止活动。贫血者卧床休息，上下床时动作缓慢，活动时注意安全，避免皮肤受损。长期卧床者适当肢体、肌肉活动，避免发生肌萎缩和深静脉血栓。评估活动耐受情况——用药护理——积极纠正贫血，严格控制血压，观察药物疗效，注意有无头痛、血管通路栓塞、癫痫等，定期监测Hb和血细胞比容，遵医嘱用降压、强心药。慢性肾衰竭(2)5、有感染的危险：与机体免疫力低下、白细胞功能异常、透析等有关。监测病人受感染的症状、体征——监测病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性谈、肺部湿啰音、白细胞计数升