东莞市塘厦镇“1221”一般机械伤害事故调查报告

东莞市塘厦镇“12·21”一般机械损害事故调查报告2023122114进展修理作业时，在输送带未切断电源或停顿工作的状况下横跨输送带，不慎遇到输送带并被输送带带走受伤，后经医院抢救无效死亡。20231224塘厦镇监察室、塘厦镇公安分局、塘厦镇总工会等单位有关负责同志组成的塘厦镇“12·21”一般机械损害事故调查组〔以下简称：事故调查组。事故调查组邀请技通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明白事故发生的经过、缘由、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等状况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任现将有关状况报告如下：一、根本状况〔一〕事故单位及人员根本状况〔以下简称“骏业公司”〕，事故发生单位。统一社91441900741735223，类型为有限责任公司〔自然人投资或控股，法定代表人：刘林辉，住宅：东莞市塘厦镇林村林清路66佰万元，成立日期：202386商品混凝土、水泥粉磨、预拌砂浆、水泥砖；加工：混凝土。，男，汉族，1963726,1986年2月144、黎天荣，东莞市骏业混凝土机修工,身份证号：?，男，汉族，1961年1010〔二〕现场勘验状况事故调查组邀请了安全生产技术专家组成专家组，对现场机械、电气设备及作业环境等进展检测、鉴定，并出具《塘厦镇“12·21”一般机械发生事故的地点在东莞市骏业混凝土二号生产线输送带，二号生产线的输30*5*(5+2)*1000，斜皮9*5*(5+2)*10001.25/秒。42〔日常巡查走道对面1：事故现场图二号生产线四周没有设置紧急停车连锁按钮〔急停连锁装置〕,事故现场安全隐患图片如以下图〔图、图、图：2：二号产线日常巡查走道〔平台无护栏、无急停连锁装置3：拆卸更换好的震惊器设置在里侧〔空间、走道狭小〕4：输送带上方的空隙无护栏〔事发地点〕FLUKE17B6.5欧姆、6.8欧姆、6.7欧姆，如以下图〔图、图、图，三相根本平衡。5：电机绕组检查6：电机绕组检查7：电机绕组检查18.358：8：电机对地电阻掌握室电源柜内安装有触电保安器〔见图定分析：叶炎辉无触电的条件，排解因触电而造成跌落输送皮带的可能。9：电源柜内触电保安器专家组经技术分析、结合现场调查状况认定：叶炎辉〔死者〕横跨输送带过程中不慎遇到输送带并被输送带带走，引起对死者绞、辗、碰、割戳等人身损害，从而发生气械损害事故。二、事故发生经过和应急救援、善后状况〔一〕事故发生经过202312211330沙仓发生故障,联系公司机电部副主任叶炎辉修理，修理前叶炎辉通知侯玲玲二1340仓的震惊器。随后黎天荣赶到二号线其次沙仓称兜处与叶炎辉一起拆卸震惊器。1344开机运作。随后侯玲玲开头正常操作，二号线的输送带正常运作。叶炎辉和黎天荣1米宽的输送带〔1.25米/秒〕到二号线的其次沙仓平台下面时不慎遇到输送带并被输送带带走，黎天荣见况后边叫边跑去搅拌楼操控室，叫操作员停顿二号线作业并拍打二号线操作台前的玻璃，随即二号线操作员侯玲玲按了紧急停顿按钮，机器停顿运转。叶炎辉被输送带带到搅拌楼料仓内搅拌桶处，东骏公司人员到料仓内对叶炎辉实施救援并顺当把叶炎辉救出，马上开车把叶炎辉送往东莞三局医院进展抢救，叶炎辉经抢救无效死亡。〔二〕应急救援状况接到事故报告后，安监、公安等部门快速安排人员赶赴现场了解状况，掌握事故现场。塘厦镇安监分局准时向镇分管领导和市应急治理局报告了事故状况，查封事故现场，妥当保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定根底。在这次应急处理中未造成二次事故。经评估，本次事故应急处置准时、有效。〔三〕事故善后处置事故发生后，东莞市骏业混凝土主动与死者叶炎辉家属联系沟通，乐观做好相关善后处理工作，与死者叶炎辉家属协商后达成统一意见：分二期支付死者家354384〔84384差额，剩余27万元为一次性补偿其他各项费用。此外，东莞市骏业混凝土承诺乐观帮助死者家属到当地社保部门办理死者的工伤认定，帮助死者家属到当地社保部门办妥供给亲属抚恤金的相关手续。三、事故伤亡状况及直接经济损失1、人员伤亡状况1工，死亡缘由：机械损害导致的呼吸循环衰竭。2、直接经济损失354384〔不含由社保部门支付的工伤死亡赔偿款。四、事故缘由及性质依据生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故缘由、性质和类型，事故调查组进展了具体的调查询问取证工作，对事故现场进展反复勘查，收集和把握了大量的第一手材料，并邀请了专家组成专家组，出具了技术报告，根本查清了事故缘由和性质。〔一〕事故直接缘由叶炎辉进展修理作业时，麻痹大意，无视安全，在输送带未切断电源或停顿工作的状况下横跨输送带，导致遇到输送带并被输送带带走是事故发生的直接缘由。〔二〕事故间接缘由1、东莞市骏业混凝土在输送带两侧有日常巡检通道、修理通道的状况下，未按规定配置安全防护设施〔设置防护栏、安全网等，未能准时觉察并消退事故隐患。2、东莞市骏业混凝土未能教育和催促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程。〔三〕事故性质事故调查组经调查认定，塘厦镇“12·21”一般机械损害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故相关责任单位及有关人员履职状况〔一〕东莞市骏业混凝土1、东莞市骏业混凝土，未能教育和催促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程。东莞市骏业混凝土《输送带操作规程》规定：“输送皮带为自动运行，修理前，请确保输送皮带切断电源，停顿工作。修理前，必需通知调度员和配料员停机。”叶炎辉进展修理作业时，输送带未有切断电源，停顿工作。2东莞市骏业混凝土二号生产线输送带上方沙仓之间的空隙没有防护栏〔罩人员可以从空隙横跨输送带；二号生产线日常巡查走道平台也没有护栏，人员有从直道平台跌落输送带或地面的危急因素，存在事故隐患。东莞市骏业混凝土有限公司在输送带两侧有日常巡检通道、修理通道的状况下，未按规定配置安全防护设施〔设置防护栏、安全网等。综上所述，东莞市骏业混凝土安全生产主体责任落实不到位。〔二〕刘林辉刘林辉，东莞市骏业混凝土法定代表人、主要负责人，有建立本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，能够准时、照实报告生产安全事故，履职根本到位。六、事故责任认定及处理建议规定，建议对塘厦镇“12·21”一般机械损害事故有关责任人员及单位作如下处理：1、东莞市骏业混凝土，未能教育和催促从业人员严格执行本单位的安全生安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全部门对东莞市骏业混凝土进展行政处理。2、叶炎辉，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。3、在本次事故中，如有相关的民事法律责任，建议双方当事人依据其他法律途径解决。七、事故防范和整改措施1、东莞市骏业混凝土必需认真吸取事故教训，加强安全生产教育和培训，/上锁程序，全部修理人员撤至安全区域才能卸锁/取牌、开启设备。2、东莞市骏业混凝土对厂区内存在的安全隐患认真落实整改措施，包括但不限于以下内容：参照《机械工业职业安全卫生设计规定〔JBJ18-2023〕等机械安2米以下的局部设置防护栏或防护网，在其它机械传动凸出的局部设置相应安全防护措施。3、东莞市骏业混凝土必需加强安全治理，完善本单位的安全生产责任制等安全生产治理规章制度及安全生产档案